hypertensivt lungödem

CPAP / NIV

Nitro

Diuretika

Triggers

AKUTRUMSDIAGNOSTIK

visa/dölj

typinsjuknandet är hastigt progredierande andnöd (~6 timmar) med kraftigt påverkat allmäntillstånd.

eventuellt rosafärgad expektorat

takypné; hypoxemia; diffusa rassel;

takykardi; hypertension (generellt > 160 mm Hg systoliskt och/eller MAP >120 mm Hg)

agitation; oro; sänkt medvetande

kall; blek; diafores

ultraljud är extremt sensitivt i diagnostiken av hypertensiva lungödem: frånvaro av diffusa B-linjer utesluter i princip diagnosen

AIRWAY

intubation vid påverkad medvetandegrad med svårighet att hålla fri luftväg

mer om luftvägshantering

Lungödem är normalt inte associerade med luftvägsproblem, men patienter med lungödem kan vara kritiskt sjuka med svår hypoxi och sjunkande medvetandegrad, och följaktligen tappa tonus i luftvägarna. Dessa patienter behöver intuberas .

BREATHING

CPAP/NIV ℹ️
hjärtsängläge
kontinuerlig övervakning av andningsarbetet och monitorering med pulsoximeter och kapnometer

överväg intubation vid terapisvikt på CPAP/NIV
överväg intubation vid befarad klinisk försämring

mer om andningsstöd

Syrgas via grimma eller mask är i regel otillräckligt vid svåra lungödem, utan CPAP/NIV är högprioriterat och har ofta mycket god effekt. Kontinuerlig monitorering av patientens andningsarbete och -funktion är emellertid helt centralt. Patienter som är medvetandesänkta eller som inte längre klarar upprätthålla ett adekvat andningsarbete behöver intuberas för mekaniskt ventilationsstöd.

CIRCULATION

bekräfta normo- eller hypertoni, och uteslut chock
EKG – myokardischemi? Arytmi?
nitroglycerin för blodtryckskontroll ℹ️
furosemid IV ℹ️
kontinuerlig cirkulatorisk monitorering
titrera ner blodtrycksreglerande läkemedel när lungödemet är på väg att hävas

mer om cirkulation och tryckkontroll

Lungödem kan uppstå till följd av olika grundproblem, och det är viktigt att utreda orsaken. Den här checklistan syftar till behandling av hypertensiva lungödem där grundproblemet är hög afterload. Patienter med pumpproblem, som vid till exempel vänsterkammarinfarkt, kan utveckla kardioogen chock med samtidigt lungödem. I dessa fall är omedelbar kärlintervention central, och understödjande behandling utgörs ofta av inotropa läkemedel snarare än nitroglycerin och diuretika. Vid det initiala omhändertagandet bör larmteamet således vara observanta avseende tecken på kardiogen chock så som lågt blodtryck, dålig perifer cirkulation och avtagande urinproduktion

ÖVRIGT

utred potentiella orsaker/triggers ℹ️

trombosprofylax
morfin
luftvägsdilaterande
antiemetika
KAD

mer om övriga överväganden

trombosprofylax

Indikation: sängliggande patient utan behandling med antikoagulantia

Dos: LMH i profylaxdos, till exempel innohep 4500E en gång om dagen.

Obs: Beakta sedvanliga kontraindikationer.

morfin

Indikation: används traditionellt dels för anxioloytisk effekt och dels vasodilaterande effekt. Det finns dock studier som antyder att det går sämre för patienter med lungödem som behandlas med morfin

Obs: Dosvarierande respons. Kan orsaka andningsdepression och sänkt medvetande.

luftvägsdilaterande

Indikation: luftvägsobstruktivitet

Dos: inhalation salbutamol/ipratropium 2,5 ml i nebulisator

antiemetika

Indikation: illamående; förebyggande i samband med morfin

Dos: ondansetron 4 mg IV

KAD

Indikation: urinkateter sätts liberalt för att mäta urinproduktion som ett mått på organperfusion, samt för komfort med tanke på mobiliseringssvårigheter vid svårt lungödem

SIGN OUT

vad patienten behöver fortsättningsvis?
var detta kan tillgodoses?
vem behöver kontaktas?
hur tar patienten sig dit? Ta höjd för komplikationer längs vägen!

REFERENSER

1. EMCrit. Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE). Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE) – EMCrit Project [2024-08-18]

2. UpToDate. Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults. Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults – UpToDate [2024-08-18]

3. UpToDate. Treatment of acute decompensated heart failure: Specific therapies.Treatment of acute decompensated heart failure: Specific therapies – UpToDate [2024-08-18]

4. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut hjärtsvikt. Akut hjärtsvikt – Kunskapsstöd för vårdgivare (kunskapsstodforvardgivare.se) [2024-08-18]

CPAP/NIV

Inställningar
Intolerans
Kontraindikationer
Terminologi
Bakgrund

Luftvägstryck CPAP: börja med att ställa in ePAP kring 5-8 cm H20. Titreras till måltryck ca 15-18 cm H20 så snabbt som patienten tolererar. Högre motstånd än 20 cm H2O bör inte användas.

Luftvägstryck BiPAP: börja kring 4/8 cm H20 (ePAP 4 cm H2O, iPAP 8 cm H2O). Titreras till måltryck ca 10/18 cm H20 så snabbt som patienten tolererar. Högre motstånd än 20 cm H2O bör inte användas.

FiO2: inledningsvis 40-60 %. Anpassas efter målsaturation, förslagsvis SpO2 >90% (lägre accepteras vid KOL)

Börja med låga tryck. Håll masken försiktigt mot ansiktet – låt patienten själv också hålla masken om möjligt.

Låga tryck kommer sannolikt inte ha stor effekt men tolereras bättre. Upptitrering är av största vikt.

Överväg sedering vid fortsatt intolerans. Individuell bedömning vid val av preparat och dos, men vid lungödem kan ofta Midazolam 1 mg IV ges.

Icke-medverkande patient

Medvetslös patient

Cirkulatorisk instabilitet

Pneumothorax

Ansiktstrauma

Allvarlig arytmi eller hjärtischemi

CPAP (continous positive airway pressure) = behandling med positivt luftvägstryck där trycket är kontinuerligt utan variation

NIV (non-invasiv ventilationsbehandling) = BiPAP (bilevel positive airway pressure) = behandling med positivt luftvägstryck där trycket varierar mellan in- och utandning

FiO2 (fraktion inandad syrgas)

ePAP (expiratory positive airway pressure) = PEEP (positive end-expiratory pressure) = ”CPAP-tryck”

iPAP (inspiratory positive airway pressure) = totalt tryck vid inandning, dvs ePAP + tryckunderstöd

tryckunderstöd = trycktillägg utöver ePAP vid inandning

Behandling med positivt luftvägstryck i luftvägarna – det vill säga CPAP eller NIV – är en av hörnstenarna vid behandling av akuta lungödem. Många patienter kan med denna behandling hämta sig relativt snabbt trots att de kan se initialt kan se extremt sjuka ut, och flera studier har visat att CPAP/NIV minskar risken för intubationsbehov och mortalitet vid akuta lungödem [1].
CPAP och NIV är lika effektivt, men NIV ger ett mekaniskt andningsstöd och kan upplevas mer behagligt. Vid koldioxidretention rekommenderas NIV.

NITROGLYCERIN

Infusion
Sublingualt
Kontraindikationer
Bakgrund

Koncentration: 1 mg/ml

Nedtitrera snabbt när lungödemet är på väg att hävas för undvika grav hypotoni.

Alternativ 1:

Traditionell startdos 0.25 mikrogram/kg/minut.

Upptitreras med 0.25 mikrogram/kg/minut var 5-10:e minut.

Vikt 70 kg → startdos ca 1 ml/h

Vikt 100 kg → startdos ca 1,5 ml/h

Alternativ 2:

En källa [1] föreslår en betydligt mer aggressiv approach med en hög laddningsdos på något av följande vis:

Bolus 1000-2000 mikrogram (1-2 ml) under 2 minuter, eller

Infusion 400-800 mikrogram/minut (0,4-0,8 ml/min) under 2,5 minuter

Därefter fortsatt infusion 100-300 mikrogram/minut (0,1-0,3 ml/min) beroende på blodtryck och allvarlighetsgrad.

Preparat: 0,4 mg/dos

1-2 sprayningar under tungan. Varierande svar – vid lindrig hypertoni är det rimligt att börja med 1 sprayning.

Överbryggande behandling i väntan på infusion eller om infusion inte är tillgängligt.

Halveringstid 1-3 minuter. Behov av upprepade doser bör förväntas.

Behandling med PDE5-hämmare (t.ex. sildenafil)

Aortastenos utgör INTE en kontraindikation för behandling med nitroglycerin vid hypertensiva lungödem, men bör användas med mer försiktighet [1]. En lägre startdos och försiktigare titrering rekommenderas.

Grundproblemet vid hypertensiva lungödem är hög afterload till följd av vasokonstriktion. Det är således centralt att snabbt reducera blodtrycket, till ett målblodtryck på <140 mm Hg. Nitroglycerin är drug of choice för att uppnå en snabb blodtrycksreduktion. Önskvärt är att nitroglycerin ges som infusion, men i andra hand kan upprepade sublinguala doser ges. Betablockerare ska inte ges eftersom minskad kontraktilitet kan förvärra lungödemet.
Hur känsliga patienter är för nitroglycerin varierar stort. Börja med en relativt låg dos och titrera upp snabbt. När lungödemet väl är hävt minskar patientens sympaticuspåslag och därmed kan patienten bli gravt hypoton om inte nitroglycerindosen titreras ner – det är således viktigt att monitorera patienten hela tiden.

DIURETIKA

Indikation
Dosering
Observandum

Furosemid 20-40 mg IV

Högre doser ges vid njursvikt eller pågående behandling med furosemid ≥ 80 mg.

Vid kontinuerlig behandling bör elektrolyter kontrolleras regelbundet. Eftersträva kalium > 4,0 mmol/L.

Patienten behöver sannolikt kateter, men den ska avvecklas så snart patienten är mobil igen.

Loop-diuretika ses traditionellt som en av hörnstenarna i behandlingen av hypertensiva lungödem, och syftar till att dels avlasta hjärtat genom dilatation av venösa kapacitanskärl samt minska cirkulerande volym genom ökad diures.

Enligt en källa [1] bör behandlingen reserveras till patienter med tydliga tecken på hypervolemi (perifera ödem, ascites).

TRIGGERS

Här listas en kort översikt över potentiella triggers till lungödemet. Diagnostiska medel är markerade med ett stetoskop, och tänkbara åtgärder med en spruta.

Akut koronart syndrom

anamnes: anginös smärta

EKG

blodprover: troponin

PCI eller trombolys enligt lokala rutiner

Nedsatt compliance

anamnes: slarvat med antihypertensiv medicinering, i synnerhet vasodilaterande läkemedel som ACE-hämmare eller ARB.

grundbehandling enligt checklistan – ingen ytterligare behandling nödvändig

Övervätskning (volume overload)

anamnes: missat dialys eller ej tagit sin diuretika

status: dekliva ödem, ascites, pleuravätska

dialys eller diuretika beroende på allvarlighetsgrad och njurfunktion

Intoxikation (sympatomimetika)

anamnes

status: uppvarvad med hypertension, takykardi, tremor, mydriasis

utöver grundbehandling kan bensodiazepiner övervägas

Sympatikuspåslag

anamnes: fysisk ansträngning, stress eller ångest

grundbehandling enligt checklistan – ingen ytterligare behandling nödvändig