INLEDNING
Det initiala omhändertagandet är första kontakten mellan en kritisk sjuk patient och vårdgivare, inte sällan ambulanspersonal. Ambulanspersonal har emellertid begränsade resurser tillgängliga så här kommer det initiala omhändertagandet syfta till första kontakten mellan patienten och läkare på akutrummet. Fokus ligger på att upptäcka och åtgärda tillstånd där behandling minskar morbiditet och mortalitet – det initiala omhändertagandet har alltså både en diagnostisk funktion och en behandlingsfunktion.
LARMKRITERIER
Det finns olika utarbetade system för att identifiera och prioritera kritiskt sjuka patienter, varav RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) är ett av de mer välanvända. Patienter som har sviktande vitalparametrar, eller som uppvisar specifika alarmerande symptom eller undersökningsfynd (ESS = Emergency Symptoms and Signs) prioriteras som ”röda” och ska omhändertas omedelbart vid ankomst till akutmottagningen.
FÖRBEREDELSER
När ambulanspersonal larmar in att de är på väg till akutmottagningen med en dålig patient finns det ofta några minuter till förberedelser. Se till att hela larmteamet har tagit del av ambulansrapporten så att de känner till situationen, relevant patientbakgrund och aktuellt status. Läs igenom patientjournalen för att ta reda på potentiella riskfaktorer så som behandling med antikoagulantia eller andra potenta läkemedel, tidigare mikrobiologiska odlingssvar, nyligen gjorda ingrepp och så vidare. Utifrån ambulansens situationsrapport och inhämtad information kan ofta en arbetsdiagnos formuleras. För att undvika premature closure bör teamet även överväga differentialdiagnoser, vara mottagliga för all tillgänglig information och vara flexibel i sitt omhändertagande.
Det finns inte alltid tid till förberedelser. Ibland är ambulansen redan nära sjukhuset när larmet kommer. Ibland sker försämringar intrahospitalt– på akutmottagningen, eller på avdelningar. Då finns det ingen tid till förberedelser utan teamet skapas allt eftersom personal ansluter. För att optimera omhändertagandet behöver teamet utse en team leader. Många sjukhus har en dedikerad läkare som axlar rollen som team leader vid till exempel intrahospitala hjärtstopp. Läkaren ankommer ofta efter att en viss tid har passerat, och det är då viktigt att inhämta information om
Det är svårt att hoppa in i den situationen och anta ledarskapet, men ett generiskt strukturerat arbetssätt underlättar omhändertagandet.
ABCDE-MODELLEN
Ett strukturerat generiskt omhändertagande som är applicerbart på alla larmpatienter rekommenderas för att underlätta teamarbetet. Ett fullständigt omhändertagande enligt ABCDE-modellen – en välbeprövad metod som används över hela världen – minskar risken för inkomplett informationsinhämtning och därmed diagnostiska missar, samtidigt som allvarliga fynd åtgärdas omgående.
ABCDE är en akronym för airway, breathing, circulation, disability och exposure. Målet med modellen är att identifiera och stabilisera de mest livshotande problemen först, och först efter det kan undersökning av nästa vitalfunktion påbörjas. Konkret innebär detta att luftvägshantering (A) är prioriterat över undersökning och behandling av andningförmågan (B). På samma sätt är en fri luftväg och en adekvat andningsförmåga (A och B) en förutsättning för framgångsrik cirkulationsresuscitering (C).
Nedan listas de olika momenten i det initiala omhändertagandet översiktligt. Via huvudmenyn nås beskrivningar av olika problem och hur de kan hanteras mer ingående.
- ÖVERSIKT
- AIRWAY (& C-SPINE)
- BREATHING
- CIRCULATION
- DISABILITY
- EXPOSURE
Ytterligare information inhämtas med hjälp av patientnära undersökningar, nämligen blodgastolkning, 12-avlednings EKG och vid behov riktad ultraljudsundersökning. Dessa undersökningar integreras i det initiala omhändertagandet och utförs där man finner lämpligt.
Anamnesen är även vid omhändertagandet av kritiskt sjuka patienter många gånger avgörande för att ställa diagnos, men undersökning enligt ABCDE och därmed identifiering av potentiellt livshotande tillstånd ska inte fördröjas av samtal. Med det sagt kan patienten i många fall frågas ut simultant med undersökningen. En strukturerad anamnestagning enligt MAPLES OPQRST tillsammans med nyckelfrågor beroende på primärt symptom rekommenderas.
När tillräckligt mycket information inhämtats för att identifiera bakomliggande diagnos vidtas riktade behandlingar eller åtgärder. Det kan vara till exempel antibiotika vid sepsis, eller nåldekompression följt av pleuradrän vid övertryckspneumothorax. Om bakomliggande diagnos ännu inte är diagnosticerat efter det initiala omhändertagandet riktas behandlingen mot att stabilisera tillståndet i väntan på ytterligare diagnostik, t.ex. radiologi.
Slutligen ska en planering formuleras för den fortsatta vården. Planen bör innefatta
– vad patienten behöver,
– var det kan tillgodoses och
– vem som tar över patientansvaret
SEKVENTIELLT VS SIMULTANT
De flesta larmpatienter som tas emot på akutrummet kan hanteras av ett mindre larmteam bestående av en läkare, en sjuksköterska och en undersköterska. I dessa fall genomförs ABCDE-bedömningen sekventiellt enligt tidigare beskrivning. Vid en del tidskritiska tillstånd – huvudsakligen hjärtstopp eller traumalarm – genomförs emellertid omhändertagandet av flera läkare samtidigt. Vid till exempel traumalarm ansvarar varje läkare för ett specifikt område:
På detta sätt utförs ABCDE-bedömningen simultant i stället för sekventiellt. Undersökningsfynd rapporteras till en team leader som själv inte undersöker patienten, utan behåller ett helikopterperspektiv över situationen. Team leadern ansvarar för att leda och koordinera arbetet, fatta beslut om åtgärder och planera den fortsatta vården.
Fördelen med det simultana omhändertagandet är att flera problem kan identifieras och åtgärdas parallellt, vilket kan minska tid till behandling och tid på akutrummet. Nackdelen är att det är resurskrävande och ställer höga krav på team leadern, som måste kunna samordna teamets insatser samtidigt som beslut fattas och planeringen fortgår.
LÄR KÄNNA DITT AKUTRUM
För att omhänderta kritiskt sjuka patienter måste larmteamet veta vilka resurser som finns att tillgå på sitt akutrum och i förlängningen resten av sjukhuset. Teamet måste alltså dels veta vilka undersökningar som är tillgängliga och vilka åtgärder som är möjliga på akutrummet, men dessutom vilka undersökningar och åtgärder som inte är tillgängliga och var dessa istället finns att tillgå.
Kännedom om sitt akutrum innefattar även att man behärskar utrustningen som finns där – läkaren är medicinskt ansvarig och bör därmed inte förlita sig blint på annan vårdpersonal. Alla läkare involverade i larmkedjan bör få en genomgång av akutrummet de arbetar i.
REFERENSER
Svensk Förening för Akutsjukvård (2022). Kompetensdokument Initialt omhändertagande. https://slf.se/swesem/utbildning/utbildningsmaterial/ [2023-05-02]