[visa/dölj sammanfattning]
Patienter med tecken på hotad eller ofri luftväg måste omhändertas omedelbart för att identifiera de patienter med svåra luftvägshinder, som annars riskerar att snabbt försämras och hamna i ett andningsstillestånd följt av ett hypoxiskt hjärtstopp. Tabell 1 listar olika symptom och fynd vid luftvägshinder efter associerad allvarlighetsgrad [1].
Ett generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen ökar säkerheten i diagnostiken och identifierar tidigt behovet av nödvändiga åtgärder, samtidigt som det underlättar arbetet för larmteamet. Läs mer om det generiska omhändertagandet av kritiskt sjuka patienter här. Det här avsnittet beskriver hur ett luftvägsproblem kan hanteras, vilket illustreras och sammanfattas i Figur 1.
Patienter med hotad luftväg omhändertas traditionellt av ett larmteam som inkluderar anestesiolog och öron-näsa-hals-läkare eftersom de ofta har större erfarenhet av hantering respektive undersökning av övre luftvägar. Men eftersom det kan dröja innan de anländer – och vissa sjukhus saknar dessa resurser – bör alla läkare som arbetar inom akutsjukvård kunna hantera luftvägar. Situationer med luftvägshinder kan uppstå plötsligt och helt oväntat. Det är därför viktigt att ha ett generiskt förhållningssätt för luftvägshantering som kan tillämpas direkt. Om det däremot finns tid för förberedelse, kontrollera utrustningen som kan tänkas behövas. Luftvägsredskap, sug, syrgaskälla, syrgasmasker samt en ansiktsmask med kopplad Rubens blåsa bör finnas nära till hands. Informera larmteamet om vad det är för patient och vilka problem som kan bli aktuella. Vid rapport om illavarslande status är det lämpligt att utrustning för avancerad luftväg dukas fram eftersom det både ökar säkerheten och påskyndar ingreppet om en situation uppstår där dessa åtgärder blir nödvändiga.
Modellen i figur 1 föreslår tre omedelbara, parallella prioriteringar: luftvägshantering, oxygenering och behandling av reversibla orsaker. Luftvägshantering ska ändock betraktas som den viktigaste delen, men vissa tillstånd måste också identifieras och behandlas snabbt eftersom luftvägshindret inte säkert kan åtgärdas enbart genom luftvägshantering. Syrgastillfösel eftersträvas så mycket som möjligt, så ofta som möjligt. Det får dock inte förhindra eller fördröja luftvägshantering eftersom en obstruerad luftväg gör syrgastillförsel mer eller mindre verkningslöst.
Modellen beskrivs närmre i följande del av det här avsnittet.
LUFTVÄGSHANTERING
Vilken metod som nyttjas för att säkra luftvägen beror på patient, allvarlighetsgrad och orsak. Välj den metod med högst sannolikhet att fria luftvägen, med minsta möjliga invasivitet. Tidigare tillämpades luftvägsåtgärder i en trappmodell, där behandlingen inleddes med minsta möjliga invasiva metod och trappades upp vid behov. Luftvägstrappan har ersatts av nuvarande modell eftersom tid inte ska slösas på åtgärder som är uppenbart otillräckliga. Det finns till exempel ingen poäng i att manipulera käken eller använda faryngeala luftvägsredskap på en patient med bevarat medvetande, eftersom denna grupp av patienter har bevarad tonus vilket innebär att luftvägen inte är obstruerad av en slapp, bakåtfallande tunga. Nedan följer en sammanfattande beskrivning av olika luftvägsåtgärder [2-3]. Behandlingseffekt av luftvägsåtgärder utvärderas omedelbart, och vid intolerans eller terapisvikt ska annan metod eller redskap tillämpas.
- Sug och främmande kropp
- Manuella luftvägsmanövrar
- Faryngeala luftvägsredskap
- Larynxmask
- Intubation
- Koniotomi
Sug rent luftvägen från slem, blod eller pus som annars kommer fortsätta obstruera luftvägen under omhändertagandet. Upprepa vid behov. Avlägsna lösa föremål i munhålan som enkelt kan nås med t.ex. Magills tång. Vid misstanke om främmande kropp som orsakar ett luftvägshinder, följ särskild algoritm (se Checklista: Främmande kropp).
Medvetandesänkta patienter tappar muskeltonus i kroppen, varpå tungan faller bak i svalget och obstruerar luftvägen. Med hjälp av manuella luftvägsmanövrar – det vill säga chin lift och jaw thrust – förskjuts käke och tunga framåt så att luftvägen öppnas. Handhavandet är noninvasivt, nära till hands och relativt tekniskt enkelt varför manuella manövrar ofta tillämpas som en första åtgärd på den medvetssänkta patienten. Eftersom eventuell behandlingeffekt ses omedelbart ger det information om luftvägens integritet och hur den kan hanteras fortsättningsvis.
Faryngeala luftvägsredskap kan, likt manuella manövrar, användas vid sänkt medvetande med tonusförlust där tungan blockerar luftvägen. På somliga patienter är det dock svårt att ordentligt greppa och manipulera käken, och i dessa fall kan faryngeala luftvägsredskap användas istället. Dessutom frigörs vårdpersonal från att manuellt hålla luftvägen, som då kan bistå på annat håll.
Orofaryngeala luftvägar (svalgtub) används även med fördel vid ventilering med ansiktsmask och Rubens blåsa. Nasofaryngeala luftvägar (näskantarell) är å andra sidan mindre påfrestande och kan användas på lätt medvetandesänkta patienter med bevarad kräkreflex.
Larynxmask är ett supraglottisk luftvägsverktyg som skapar fri luftvägspassage mellan glottis och en yttre ventilationskälla. Masken hindrar till viss del oönskad passage ner i luftvägarna, men skyddet kan inte likställas med en kuff varför larynxmasken inte kan betraktas som en definitiv luftväg. Anvädning av larynxmask förutsätter att patienten är medvetslös och inte har någon kräkreflex, och är indicerat…
Genom endotrakeal intubation etableras en definitiv luftväg, det vill säga ett fritt luftflöde mellan ventilationskälla och nedre luftvägar med samtidigt skydd mot aspiration i och med en uppblåst kuff i den nedre delen av tuben. Tuben kopplas direkt till ventilationskälla och påverkas således inte av yttre faktorer så som ansiktsdeformation eller skägg. Nackdelen gentemot larynxmask är att intubation är svårare och bör därför utföras av personal som är välbekanta med proceduren.
Koniotomi utförs på vitalindikation när patienten varken kan ventileras eller intuberas. Vid misslyckad intubation kan man överväga att applicera en larynxmask tillfälligt – medan utrustning för koniotomi förbereds – eftersom larynxmasken kan sättas blint och ibland stabilisera luftvägen.
BEHANDLING AV REVERSIBLA TILLSTÅND
Med reversibla tillstånd syftas i det här fallet tillstånd där patientens luftvägshinder inte enbart ska hanteras genom ”generisk luftvägshantering” enligt ovan beskrivning. Genom tillägg av specifika åtgärder eller läkemedel kan luftvägshindret ibland stabiliseras och reverseras relativt snabbt. Ibland dröjer det emellertid desto längre tid, och då måste luftvägen säkras i väntan på att behandlingseffekt inträder. Nedan följer några exempel på sådana tillstånd.
Angioödem
Främmande kropp
Laryngospasm
Angioödem kan vara en del av en anafylaktisk reaktion, men kan även uppträda som ett isolerat problem. Under differentialdiagnostik nedan beskrivs typiska tecken på angioödem och hur de två huvudsakliga mekanismerna som orsaker angioödem kan särskiljas.
Luftvägshantering är mycket svårt hos patienter med angioödem. Basala manövrar har sannolikt ingen effekt vid uttalad svullnad – speciellt inte om patienten fortfarande är vaken. Dessutom gör svullnaden det svårt att intubera patienten. Adrenalin ska därför ges omedelbart vid luftvägshinder som misstänks vara orsakat av angioödem. Förutsatt att angioödemet inte är behandlingsresistent eller bradykininmedierat inträder behandlingseffekt snabbt.
Patienter med främmande kropp i luftvägen kan ses hålla sig för halsen, vara i andnöd och hosta rikligt. Beroende på hindrets omfattning kan emellertid patienten vara oförmögen att både hosta och prata. Främmande kropp bör misstänkas vid klassiska tecken på ofri luftväg som debuterat plötslig i samband med måltid, eller om patienten är ett litet barn – i synnerhet om barnet varit lämnat utanför uppsyn.
Främmande kropp i luftvägen ska åtgärdas enligt en särskild algoritm – se checklista.
Laryngospasm är framför allt förekommande i samband med extubation, intubation eller vid procedurer i munhåla och larynx [4]. Vissa sedativa läkemedel som används i samband med procedursedering på akutmottagningar, till exempel midazolam eller ketamin, kan orsaka larygospasm. Somliga andra tillstånd, som obehandlad astma eller gastroesofagal reflux, är också assocerade med laryngospasm men brukar inte orsaka ett lika allvarligt hinder som laryngospasm i samband med anestesi. Laryngospasm kännetecknas av en plötsligt påkommande högfrekvent stridor. Beroende på allvarlighetsgrad kan emellertid hindret orsaka ett totalt hinder varpå inga andningsljud alls hörs och bröstkorgsrörelser upphör.
Vid misstanke om laryngospasm ska ett jaw-thrust utföras med samtidigt tryck över käklederna, så kallat Larsons point (bild från Life in the Fast Lane [4]). Övertrycksventilera patienten med 100% syrgas, alternativt 15L/min. Sug bort eventuellt slem eller blod. Överväg låg dos propofol (förslagsvis 0,5 mg/kg) vid persisterande larngospasm för att fördjupa sederingen och relaxera. Vid terapisvikt, intubera enligt RSI-protokoll.
![Larsons point (bild från Life in the Fast Lane [4])](https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/09/laryngospasm-notch-Larson-notch.png){kind=link}
RESPIRATORISK KONTROLL
Alla kritiskt sjuka patienter som omhändertas på akutrummet monitoreras med pulsoximeter som – förutsatt god kontakt – effektivt mäter oxygenering, men som dessvärre inte ger någon information om hur patienten ventilerar sig. Patienter med tecken på ofri luftväg bör därför dessutom monitoreras med kapnograf. Kapnografen mäter utandad koldioxid vilket ger en grafisk kurva över hur snabbt och hur mycket koldioxid som andas ut från luftvägarna. Vid slutet av utandningen registreras dessutom halten av koldioxid som endtidalt koldioxid (etCO2). Normalt ligger etCO2 på 4.6-5.9 kPa (35-45 mmHg). Kapnografen registrerar vartenda andetag och ger därför momentan information om hur patienten ventilerar sig. Kapnografen kan därmed tidigt identifiera andningssvikt, till skillnad från pulsoximetern som ofta visar bevarad saturation ett tag efter att andningen sviktar.
Beroende på kurvans utseende och etCO2-värdet kan larmteamet utläsa eventuell obstruktivitet, hypoventilation med mera. Både kurvan och värdet måste emellertid tolkas i relation till klinisk bild. Trots stridor eller andra tecken på hotad luftväg kan kapnografen registrera normala värden vid partiella luftvägshinder. Först när luftvägshindret eskalerar och orsakar en närmast total ocklusion ses en oregelbundenhet och minskade kapnografamplituder. Vid en total ocklusion kommer kapnografen inte registrera någon utandad koldioxid över huvud taget, och etCO2 blir således noll [5-6]. Den här artikeln beskriver olika kapnografkurvor och hur de ska tolkas.
Patienter med åtgärdad luftväg bör förses med syrgas tills det att situationen är helt överspelad. Genom att kontinuerligt behandla med syrgas under tiden patienten befinner sig på akutrummet sker en form av preoxygenering vilket ger värdefull tid i händelse av att patienten försämras på nytt. Patienten kan även vara i behov av stödventilering. Det är framför allt aktuellt hos patienter med sänkt medvetande och tonusförlust, där luftvägen åtgärdats med till exempel en svalgtub. Det ska emellertid betraktas som en kortsiktig lösning, och behandling bör riktas mot bakomliggande problem. Vid opioidintoxikation ges lågdos naloxon, med behandlingsmål att uppnå andningskontroll – inte återställd medvetandegrad. Medvetandeförlust och ventilationssvikt orsakat av andra tillstånd som till exempel encefalit bör föranleda intubation.
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Exempel på orsaker till övre luftvägshinder innefattar bland annat trauma, rök- och brännskador, sänkt medvetande med förlust av tonus i tunga, främmande kropp, angioödem och infektion. Diagnostiken baseras på anamnes och status och kan vara mer eller mindre uppenbar, men somliga patienter insjuknar utan uppenbar orsak. Tabell 2 listar anamnestiska uppgifter och nyckelfynd associerade med diagnoserna ovan.
Vid misstanke om angioödem är det viktigt att utreda den bakomliggande orsaken, eftersom angioödem medieras av antingen histamin eller bradykinin och behandlingen mellan dem skiljer sig åt. Tabell 3 listar olika karaktäristika vid respektive etiologi [7-8].
Infektion bör misstänkas vid feber. Det är dock viktigt att identifiera vilken typ av infektion det rör sig om för infektion för att anpassa behandlingen och uppnå source control. I tabell 4 listas olika fynd och anamnestiska uppgifter associerade med infektioner som orsakar övre luftvägshinder [8-9].
DIAGNOSRIKTAD BEHANDLING
Ett luftvägshinder ska inte betraktas som en diagnos utan snarare ett problem, och det här avsnittet har hittills beskrivit ett generellt förhållningssätt hur det problemet kan hanteras. Beakta dock att orsaken bakom problemet – det vill säga diagnosen – kan medföra ytterligare problem som måste hanteras. För att inte missa eventuella andra problem är grundpelaren i det initiala omhändertagandet är ett fullständigt generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen.
När bakomliggande diagnos identifierats påbörjas diagnosspecifik behandling, om det inte redan gjorts under den första delen av omhändertagandet. Det kan vara till exempel antibiotika vid infektion eller antidot vid intoxikation eller rökinhalation. I sektionen Checklistor listas olika diagnoser och hur de handläggs på akutrummet utifrån ABCDE-modellen.
PLANERING
Planera för den fortsatta vården när patienten stabiliserats eller om patienten är i behov av utredning och/eller behandling utanför akutrummet genom att besvara följande frågor.
Vårdnivå bestäms utifrån tillstånd, symptom och fynd, förslagsvis enligt tabellen ovan.
REFERENSER
[1] MSF Medical guidelines. Acute upper airway obstruction. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/acute-upper-airway-obstruction-16685571.html [2023-07-10]
[2] MSD Manual. How To Do Basic Airway Procedures. https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures [2023-07-10]
[3] MSD Manual. How To Do Other Airway Procedures.https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/critical-care-medicine/how-to-do-other-airway-procedures [2023-07-10]
[4] Life in the Fast Lane. Laryngospasm. https://litfl.com/laryngospasm/[2025-02-07]
[5] Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):172-81. doi: 10.1016/j.annemergmed.2006.10.016. Epub 2007 Jan 12. PMID: 17222941. [2024-06-22]
[6] Medtronic Clinical Education. CAPNOGRAPHY EDUCATION VIDEO SERIES LESSON 3: CAPNOGRAPHY WAVEFORMS. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/acute-upper-airway-obstruction-16685571.html [2024-06-22]
[7] EMCrit. Angioedema. https://emcrit.org/ibcc/angioedema/ [2023-10-04]
[8] UpToDate. An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management. https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-angioedema-clinical-features-diagnosis-and-management?search=angioedema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [2023-07-13]
[8] Internetmedicin. Krupp (pseudokrupp, falsk krupp). https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/pediatrik/krupp-pseudokrupp-falsk-krupp/ [2023-10-04]
[9] Kunskapsstöd för vårdgivare. Allmän ÖNH. https://kunskapsstodforvardgivare.se/omraden/kirurgi-och-plastikkirurgi/behandlingshandboken/akut-kirurgi/oron–nasa-och-hals/allman-onh [2023-10-04] [2023-10-04]