[visa/dölj sammanfattning]
INLEDNING
Dyspnélarm är ett av de mer vanligt förekommande larmen. Patienter som desaturerar (<90% trots syrgasbehandling), är takypnoiska (andningsfrekvens >30 andetag/minut) eller uppvisar specifika larmsymptom eller -fynd (ESS – Emergency Symptom and Signs) prioriteras enligt RETTS som prio 1.
Min upplevelse är ändå att en stor del av de här patienterna är relativt stabila vid ankomst till akutrummet. Dels har ambulansens åtgärder redan haft effekt, och dels verkar RETTS övertriagera en del genom att sätta en gräns för andningsfrekvens på 30/minut. Dyspné kan ju även vara ett uttryck för ångest och stress, vilket i sin tur kan vara orsakade av både somatiska och psykiatriska tillstånd. Samtidigt kan man argumentera för att det ändå är bättre med en övertriagering – det omvända skulle möjligen innebära att fler potentiellt kritiska patienter drabbas av fördröjd behandling.
När dessa patienter är på väg in via ambulans finns i bästa fall några minuter till förberedelse. Använd tiden till att framför allt ta reda på om patienten varit med om liknande situationer tidigare, tidigare sjukdomar och aktuell medicinering (framför allt antikoagulantia, inhalationsbehandling, immunsupprimerande). Om det rör sig om en patient som haft ett återkommande behov av assisterad ventilation, kan utrustning förberedas.
Var noggrann och ödmjuk i omhändertagandet av patienten trots att det som sagt råder viss ”inflation” bland dyspnelarm. Dyspné kan vara oförutsägbart. En del patienter kan ge intryck om att verka stabila, men försämras sedan oväntat och hastigt i en andningströtthet med hotande andningsstillestånd som följd. UpToDate [1] beskriver ett antal fallgropar vid omhändertagandet av dyspnoiska patienter som jag tycker är värda att nämna, nämligen
Med det här avsnittet vill jag mer ingående beskriva hur ett dyspnélarm kan hanteras på akutrummet. Det utgår helt från modellen för initialt omhändertagande enligt ABCDE, men med inflik av egna synpunkter och erfarenheter. Omhändertagandet illustreras och sammanfattas i figur 1.
SITUATIONSÖVERBLICK & AIRWAY
Redan under första minuten av det initiala omhändertagandet kan larmteamet få en god uppfattning av tillståndets akuticitet. I stort är det två kategorier av patienter som inger oro hos mig personligen och där tidig intubation kan bli aktuell, nämligen
I dessa fall tycker jag att det är lätt att motivera tidig eskalering av larmet – det finns en stor sannolikhet att intubation kommer bli aktuellt, och i Sverige är fortfarande intubation huvudsakligen anestesiologernas expertområde.
Tidig intubation vid dyspné är dock ovanligt, utan ofta kan patienterna behandlas med andra hjälpmedel. Vid till exempel akut lungödem och bronkospasm kan patienterna se extremt sjuka och påverkade ut, men tenderar att svara mycket bra på behandling med positivt luftvägstryck (CPAP eller NIV) respektive inhalationer eller adrenalin [2].
STABILISERING
När luftvägshinder och urakuta tillstånd uteslutits inhämtas mer information om patientens andningsfunktion genom bedömning av andningsarbetet, andningsfrekvens, lungauskultation och saturation varefter enkla, men ofta effektiva åtgärder, vidtas. Dessa tidiga insatser är oberoende av bakomliggande diagnos, utan syftar till att stabilisera och underlätta patientens andningsarbete under tiden som mer information inhämtas [3].
- Positionera
- Oxygenera
- Ventilera
- Inhalera
- Sedera
Optimera andningsförmågan genom att positionera patienten i hjärtläge, det vill säga sittandes med cirka 45 graders lutning i ryggen. Patienter med bekräftad eller misstänkt samtidig cirkulatorisk chock bör dock ligga mer plant för att säkerställa perfusion av hjärnan.
Syrgas är i det initiala omhändertagandet indicerat vid dyspné, oavsett om patienten desaturerar eller inte. Inled med ett flöde av >10L/min, men utvärdera kontinuerligt och titrera ner om möjligt. En rimlig målsaturation är 94% hos en annars frisk patient [1].
Stödventilera patienter med ventilationssvikt med Rubens blåsa. Det är framför allt relevant på patienter som utvecklat en andningströtthet och som sjunker i andningsfrekvens eller tidalvolym, eller patienter som intoxikerat sig på sedativa preparat. Om möjligt, koppla även kapnograf, eftersom det i realtid visar hur patientens svikt utvecklar sig.
Patienter som utvecklat en andningströtthet har en avancerad respiratorisk svikt och kommer sannolikt vara i behov av en högre vårdnivå.
Vid tecken på luftvägsobstruktivitet ges luftvägsdilaterande inhalationer frikostigt, förslagsvis ipratropium/salbutamol 0,5/2,5 mg via nebulisator. Vid uttalad takykardi kan salbutamol avstås och istället ges enbart ipratropium.
Vid uttalad luftvägsobstruktivitet med bronkospasm ges adrenalin 0.5 mg IM.
Förvirring och motorisk orolighet förekommer ibland hos framför allt hypoxiska – men ibland även hyperkapniska – patienter som då inte alltid är mottagliga för hjälp. I första hand bör patienten lugnas genom upprepade försök till samtal, men vid ihållande agitation bör sedering övervägas. Ketamin, haloperoidol eller dexmedetomidin påverkar inte andningsdriven i sammautsträckning som bensodiazepiner eller opioider [2]. Den här artikeln beskriver respektive preparats för- och nackdelar vid sedering i samband med NIV-behandling – samma preparat och tillvägagångssätt är även applicerbart på den dyspnoiska, oroliga patienten.
Fortsätt omhändertagandet enligt ABCDE med bedömning av cirkulation (C), neurologi (D) och yttre kroppsbesiktning (E). Dyspné kan vara helt sekundärt till andra problem, varför det är viktigt att vara noggrann i det initiala omhändertagandet och undvika genvägar.
Försök att omgående åtgärda eventuella problem som upptäcks och använd fynden för att identifiera bakomliggande diagnos.
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
En handfull diagnoser är klart överrepresenterade på akutmottagningar, nämligen akut hjärtsvikt, pneumoni och bronkit, KOL och astma, lungemboli och ångesttillstånd. Dessa diagnoser står för närmare 90% av alla dyspnéfall på en akutmottagning, och enbart hjärtsvikt för nästan 50% [1]. Övriga diagnoser utgör ca 10 %. Prevalensen av två samtidiga akuta sjukdomar är 10-15 %.
Klinisk undersökning, anamnes, EKG och blodgastolkning utgör grunden för den initiala utredningen. Ultraljud har fått en allt större roll i utredningen på akutrummet, och flera utredningsalgoritmer är numera helt baserade på dess användning. Väg in alla undersökningsfynd när arbetsdiagnos formuleras, och undvik övertro på enstaka diagnostiska fynd.
- EKG
- Blodgas
- Ultraljud
Systematisk EKG-tolkning beskrivs utförligt inom SWESEMs utbildningsmaterial.
Hjärtsjukdom är en vanlig orsak till dyspné. EKG ska alltid tas på dysponoiska patienter och granskas efter tecken på arytmi eller ischemi. Påvisad arytmi måste bedömas huruvida det är en direkt orsak till patientens tillstånd, eller om det är en följd av patientens problem. Förmaksflimmer/fladder är – liksom sinustakykardi – vanligt förekommande sekundärt till kardiell belastning vid extrakardiell sjukdom. Vissa fynd och anamnestiska uppgifter kan emellertid vara vägledande i bedömningen huruvida förmaksflimret är orsaken till eller en följd av patientens tillstånd (tabell 2) [4].
Systematisk blodgastolkning beskrivs utförligt inom SWESEMs utbildningsmaterial.
Respiratorisk insufficiens kan förenklat delas in i hypoxisk- (typ I) och hyperkapnisk (typ II) respiratorisk insufficiens, vilka diagnosticeras genom blodgasanalys (tabell 3). Vid mer uttalad respiratorisk svikt föreligger dock ofta en blandbild och diagnostiken är då svårtolkad. Blodgasanalysen kan även avslöja om det föreligger en metabol acidos, vilket kan indikera att patientens dyspné är ett uttryck för respiratorisk kompensation. [1, 5, 6]
Med hjälp av ett ultraljud kan antalet differentialdiagnoser begränsas relativt snabbt. Handhavandet och tolkningen är dock helt användarberoende.
Lungparenkymet kan normalt inte avbildas eftersom det är luftfyllt och genererar därmed ingen ultraljudssignal. Tolkningen är istället beroende av de artefakter som uppstår, nämligen A respektive B-linjer. Därtill kan sjuk lungvävnad i vissa fall avbildas [7]. Det finns många bra hemsidor med instruktioner och videos över ultraljudsanvändning. Här sammanfattas mycket översiktligt grunderna för ultraljudsundersökning av lungor.
The Blue Protocol är ett validerat protokoll för utredning av patienter med respiratorisk insufficiens med hjälp av ultraljud. Protokollet beskrivs utförligt i ursprungsartikeln här [8]. Jag har grafiskt reviderat protokollet i figur 2 i ett försök att göra det tydligare. Om kompetens och behov finns kan kardiell ultraljudsundersökning – med fokus på att utreda vänsterkammarsvikt och högerkammarbelatning [9] – användas för att ytterligare stärka misstanke om lungödem respektive lungemboli.
Anamnes och status enligt ABCDE kommer i många fall ge tillräcklig information för att ställa diagnos. Riskprofilera patienten, värdera hur snabbt och på vilket sätt patienten insjuknande och väg in associerade symptom så som bröstsmärta och hosta. Statusundersökningen kan grovt kategorisera patientens besvär (tabell 5) [1]. Obstruktiv andning kan tala för astma eller KOL, men också vara ett tecken på hjärtsvikt (astma cardiale). Spridda våta rassel tyder på lungödem. Dämpade andningsljud basalt inger misstanke om pleuravätska, men fokal dämpning kan också förekomma vid pneumoni. Bradypné tillsammans med miotiska pupiller talar för opioidintoxikation.
Utredningen kompletteras med riktade blodprover beroende på vad den initiala utredningen pekar mot. Personliger efterfrågar jag CRP och leukocyter på i princip alla patienter, och inkluderar även troponin allt oftare även i frånvaro av bröstsmärta eftersom det händer att det ändå tas senare och då visat sig vara markant stegrat. Vid misstanke om hjärtsvikt kan NT-proBNP övervägas, medan misstanke om infektion kompletteras med odlingar. Vid diagnostisk osäkerhet rekommenderas bredare blodprovstagning.
DIAGNOSRIKTAD BEHANDLING
Så snart bakomliggande diagnos identifierats ska diagnosspecifik behandling och/eller åtgärd ordineras. Det kan vara till exempel
I sektionen Checklistor listas olika diagnoser och hur de handläggs på akutrummet utifrån ABCDE-modellen. Beroende på diagnos, kommer det i många att dröja innan medicinerna har effekt, och i väntan på det kan respiratoriskt understöd behöva optimeras. Läs mer om hur respiratoriskt understöd anpassas efter diagnos nedan.
RESPIRATORISKT UNDERSTÖD
Syftet med respiratoriskt understödjande behandling är inte att bota patienten utan snarare att optimera patientens andningsfunktion tills det att effekt av diagnosspecifik behandling inträder. Det är alltså orimligt att förvänta sig en kliniskt och labmässig förbättring kort inpå påbörjad optimering. Det som understödet rimligen ska uppnå är att… [2]
Huruvida det räcker med syrgas på grimma eller mask, eller om patienten är i behov av något annat typ av understöd, styrs av hur kliniskt påverkad patienten är. Blodgasen används som ett komplement för att grovt avgöra graden av respiratorisk svikt, men styr inte valet av vilken typ av terapi patienten behöver. En vanlig feltolkning är att likställa hyperkapni med ett behov av ventilationsunderstöd, vilket inte alltid är fallet. Orsakerna bakom hyperkapni kan vara många, vilka listas i blodgasöversikten ovan. För att underlätta andningsarbetet (och därmed reversera hyperkapnin) bör understöd eller åtgärd riktas mot den mekanism som driver andningssvikten, vilket i sin tur kan kopplas till diagnos (tabell 5) [2]. En mer detaljerad beskrivning av de olika typerna av understöd följer nedan.
Sammanfattningsvis – den kliniska och labmässiga bilden dikterar behovet av respiratoriskt understöd, medan typ av understöd beslutas utifrån misstänkt diagnos.
- CPAP
- NIV
- HFNC
- Pleuradrän
- Antidot
- Intubation
Continous Positive Airway Pressure. Behandling med positivt luftvägstryck kan användas för att oxygenera när syrgas på mask eller nasalt högflöde är otillräckligt. Dessutom ökar intrathorakalt tryck vilket minskar venöst återflöde (= preload) och blodtryck (= afterload). Sammantaget minskar det pulmonella trycket vilket gör behandlingen utomordentligt bra vid hypertensiva lungödem.
Non Invasive Ventilation. Assisterad ventilation används när patienten inte själv kan förflytta luft i tillräcklig grad och retinerar koldioxid, till exempel vid
Som vid CPAP ökar också intrathorakalt tryck vid NIV, vilket innebär att NIV också är mycket effektivt vid hypertensikva lungödem. Dessutom kan det alternerande trycket vid NIV upplevas mindre påfrestande jämfört med CPAP.
NIV kan vara påfrestande och obehagligt för patienten. Vid intolerans kan sedering övervägas men ska göras med försiktighet för att inte hämma andningsdriven. Vid fortsatt intolerans kan nasalt högflöde testas, men det kommer sannolikt inte hjälpa patientens ventilation. Fortsätter patienten att svika bör intubation övervägas.
High-Flow Nasal Cannula – nasalt högflöde. Kan betraktas som ett slags mellanläge mellan CPAP och syrgasbehandling på mask och kan komma upp i höga syrgasfraktioner. Indicerat vid persisterande hypoxi som inte svarar på vanlig syrgasbehandling. Jämfört med CPAP är HFNC betydligt mer komfortabelt, men kan endast åtsadkomma ett litet PEEP (ca 0.5-1 cm H2O per 10L/minut i flöde).
Pleuradrän används för att behandla pneumo-, hemo- eller hydrothorax. Vätska eller luft i pleurarummet innebär att totala lungvolymen är minskad, och följaktligen minskar även gasutbytet i lungorna. Hur brådskande dräninläggningen är, och vilken teknik som används, bestäms utifrån patientens tillstånd. Instabila patienter med misstänkt övertryckspneumothorax behandlas i första hand med öppen teknik – med eller utan föregående nåldekompression. I övriga fall bör först en komplett undersökning enligt ABCDE inklusive bilddiagnostik – radiologi eller ultraljud – genomföras för att optimera förutsättningarna för en säker och effektiv dräninläggning.
Antidot är egentligen inget respiratoriskt understöd per se, men vid misstänkt opioid- eller bensodiazepinintoxikation med respiratorisk insufficiens kan antidot användas för att åtgärda andningssvikten.
Titrera låg dos antidot i form av utspädd naloxon (0,04-0,08 mg IV) eller flumazenil (0,05-0,1 mg IV) vid opioider respektive bensodiazepiner. Målet med behandlingen är inte vakenhet, utan ett effektivt andningsarbete. Flumazenil ska dock användas med försiktighet. Vid blandintoxer kan antidoten blockera den skyddande effekten av bensodiazepinerna, vilket gör att övriga preparat ”kickar in” och orsakar mycket svårbehandlade kramper och arytmier. Även vid ”ren bensointox” kan antidoten utlösa kramper hos patienter med kroniskt bensodiazepinmissbruk.
Intubation och respiratorvård är indicierat när patienter
PLANERING
Planera för den fortsatta vården när patienten stabiliserats eller om patienten är i behov av utredning och/eller behandling utanför akutrummet genom att besvara följande frågor.
REFERENSER
[1] UpToDate. Approach to the adult with dyspnea in the emergency department. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department?search=acute%20dyspnea&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2 [2024-07-24]
[2] EMCrit. Noninvasive Respiratory Support. https://emcrit.org/ibcc/support/ [2024-07-24]
[3] First10EM. Respiratory distress: An emergency medicine approach. https://first10em.com/respiratory-distress/ [2024-07-24]
[4] EMCrit. Atrial Fibrillation (AF) & Flutter complicating critical illness. https://emcrit.org/ibcc/af/ [2024-07-24]
[5] EMCrit. Respiratory acidosis (hypercapnia) and respiratory alkalosis (hypocapnia). https://emcrit.org/ibcc/hypercapnia/ [202-07-24]
[6] Internetmedicin. Respiratorisk insufficiens. https://www.internetmedicin.se/lungsjukdomar/respiratorisk-insufficiens [2024-07-24]
[7] Point-of-Care Ultrasound Certification Academy. POCUS Lung – Introduction to A-lines and B-lines. https://www.pocus.org/pocus-lung-introduction-to-a-lines-and-b-lines/ [2024-08-13]
[8] Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. doi: 10.1378/chest.07-2800. Epub 2008 Apr 10. Erratum in: Chest. 2013 Aug;144(2):721. PMID: 18403664; PMCID: PMC3734893.
[9] Silvén Husu L, Ohlsson M, Hamrefors V. PoCUS Hjärta 2021-02-10, Regionalt PM. Ultraljudsakademin SUS.