[visa/dölj sammanfattning]
INLEDNING
Larmkriterierna för lågt blodtryck är enligt RETTS ett systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Det är ett rätt grovt mått och betyder inte nödvändigtvis att patienten är i chock, utan snarare att den kan vara det. Det säger heller ingenting om orsaken till varför patienten i så fall är i chock. Tillstånd associerade med chock delas traditionellt in i fyra huvudkategorier – hypovolem, distributiv, kardiogen och obstruktiv chock – vilka beskrivs översiktligt i tabell 1. Om orsaken är okänd benämns tillståndet som odifferentierad chock.
Gemensamt för olika chocktillstånd är att de kännetecknas av otillräcklig vävnadsperfusion. För att upprätthålla adekvat vävnadsperfusion behövs ett tillräckligt perfusionstryck (MAP) för att driva flödet, vilket är en funktion av cardiac output och systemisk vaskulär resistans (MAP = CO × SVR). Följden av inadekvat vävnadsperfusion är vävnadshypoxi vilket på sikt leder till celldöd. Vävnadshypoxi kan emellertid även uppstå trots normal perfusion eftersom det också är beroende av kroppens kapacitet för syrgasleverans (DO2). Med det sagt är det viktigt att hantera och optimera respiration hos alla patienter – särskilt dem i samtidig cirkulatorisk chock – även om det här avsnittet primärt beskriver hur chocktillstånd kan hanteras på akutrummet.
Modellen i figur 1 illustrerar mycket översiktligt hur odifferentierade chocktillstånd kan hanteras på akutrummet. Som alltid förespråkas ett generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen för att tidigt identifiera och behandla både chock och andra eventuella parallella problem som kan bidra till chocktillståndet, eller orsaka andra problem separat.
SITUATIONSÖVERBLICK
Oavsett om en kritiskt sjuk patient inkommer via ambulans eller om de kommer via triage ska de första sekunderna av det initiala omhändertagandet ägnas till en översiktlig bedömning av situationen. Det kan vara svårt att omedelbart avgöra om en patient är nära cirkulatorisk kollaps och om hjälp bör tillkallas, men generellt kan medvetandepåverkan, kallsvettig och blek hy samt ytlig, ineffektig andning betraktas som mycket illavarslande tecken förenliga med lång gången chock.
Huruvida ytterligare stöd behövs eller inte beror patientens tillstånd och larmteamets kompetens. Dessutom varierar innebörden av att tillkalla hjälp, och ser olika ut på olika sjukhus. Med senior bemanning på akutmottagningen kan det röra sig om stöttning av en kollega. På sjukhus med intensivvårdsavdelning blir IVA-läkare förr eller senare ofta involverade i patienter i chock – åtminstone på sjukhuset jag arbetar.
Hur kritiskt sjuka patienterna är varierar med graden av chock. Klassiska tidiga respektive sena tecken på chock listas i tabell 2. Värt att beakta är att patienter med misstänkt chock som inkommer via ambulans har som tidigare nämnts ett blodtryck understigande 90 mm Hg. Det är visserligen ett trubbigt mått, men dessa patienter ska alltså betraktas vara i relativt sen chock – i alla fall tills patienten är undersökt.
STABILISERING
Hantera luftväg och andning enligt sedvanliga principer, vilka beskrivs i översikten om det initiala omhändertagandet. Sammanfattningsvis kan sägas att oavsett andra problem måste alltid fri luftväg etableras, och vid chock ges syrgas liberalt. Assistera ventilation vid behov.
Vid odifferentierad chock måste bakomliggande orsak utredas omedelbart så att behandlingen också kan riktas mot att bota eller reversera grundtillståndet. Parallellt med diagnosticering behöver patienten dock stabiliseras. Följande läkemedel och manövrar kan ses som generella åtgärder för att stabilisera patienten i väntan på definitiv behandling.
- Positionering
- Vätskeinfusion
- Albumin
- Vasopressorinfusion
- Push dose pressors
Patienten kan placeras i planläge eller med sänkt huvudända och höjda ben (Trendelenburg) för att omfördela blodsvolym från nedre extremiteter till hjärtat. Min upplevelse är att Trendelenburg framför allt används innan intravenös infart etablerats, eller vid plötsliga blodtrycksfall så som vid vasovagal reaktion eller för kraftigt blodtrycksfall vid nitroglycerintillförsel. Metoden är dock omdiskuterad. Det verkar kunna generera en kortvarig effekt på blodtryck och cardiac output, men med en efterföljande negativ hemodynamisk påverkan [1]. Dessutom finns det flera potentiella komplikationer med metoden att beakta, bland annat
Vätskeinfusion är ofta en effektiv behandling vid chock, men det är viktigt att vara medveten om risken för övervätskning – framför allt utveckling av lungödem.
Vid blödning ges blodprodukter, medan kristalloider (Ringer-Acetat eller NaCl) används i andra fall. Vid distributiv eller hypovolem chock tolererar yngre, friska patienter vanligtvis 30–35 ml/kg (upp till cirka 2,5 liter vid 70 kg kroppsvikt) utan större problem. Vid kardiogen chock bör vätsketillförsel däremot ske mer försiktigt. Äldre patienter, särskilt de med nedsatt vänsterkammarfunktion, har generellt sämre förmåga att hantera snabba vätskeinfusioner oavsett typ av chock, vilket ställer krav på tät utvärdering och försiktigare infusionshastighet.
Vid odifferentierad chock ges ofta en vätskebolus om 250–500 ml under 5–15 minuter beroende på ålder, hjärtfunktion och misstänkt chocktyp. Utvärdera hemodynamiskt svar och tolerans genom lungauskultation och reevaluering av blodtryck, kapillär återfyllnad och hjärtfrekvens.
Albumin övervägs vanligen efter att stora mängder kristalloider använts. Albumin är en kolloid, som ges i syfte att genom kolloidosmotiskt tryck få vätska att stanna i blodbanan. Evidensen är blandad, men i vissa sepsisprotokoll används albumin som en del av vätskebehandling om patienten inte svarar tillräckligt på initial kristalloidresuscitering. Vanligtvis ges då Albumin 200 g/L (= 20%) 100 ml IV, med eventuellt en upprepad dos vid fortsatt hypotoni.
Vid akut livshotande hypotension eller peri-arrest-situationer kan push dose pressors användas som en kortsiktig åtgärd i väntan på vasopressorinfusion. Push dose pressors benämns ibland också som dubbelutspädd adrenalin eller stötdos adrenalin.
Adrenalin är ett mycket potent läkemedel och kan orsaka skada om det felordineras. Push dose pressors, eller dubbelutspädd adrenalin, bereds enligt nedan:
Vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling behövs vasopressorinfusion för att upprätthålla perfusionstryck. Vasopressorinfusion ges via central infart när möjligt, men kan påbörjas perifert vid behov med noggrann övervakning tills central infart finns. Vanligast används nordadrenalin, men andra vasopressorer kan användas beroende på vilken av chock det rör sig om.
Ofta utgörs behandlingen enbart av vätska under den initiala utredningen, men patienter i hotande cirkulationskollaps behöver behandlas mer aggressivt med parallella läkemedel.
DIAGNOSTIK
Beroende på vilka symptom och vilka diagnostiska fynd som identifieras kan typ av chock och diagnos ställas bara med hjälp av anamnes och status. En vattendelare är om patienten är varm perifert och har ett brett pulstryck, vilket tyder på distributiv chock. Ytterligare fynd kan stärka misstanken så som feber och petekier (sepsis) eller urtikaria (anafylaxi). Kalla extremiteter tillsammans med halsvenstas inger misstanke om obstruktiv- eller kardiogen chock. Långt gången chock kan dock vara svårare att diagnosticera kliniskt eftersom det då ofta ses en blandbild av flera chocktyper.
Det är värt att nämna neurogen chock separat eftersom det har en rätt atypisk presentation [3]. Neurogen chock räknas till distributiva chocktillstånd och uppstår framför allt vid ryggtrauma eller vid tumörbörda i ryggraden ovanför T6 nivå. Skadan stänger av sympatisk innervering till hjärta och kärl, vilket innebär att parasympatisk innervering från vagusnerven fortgår helt ohämmat. Det resulterar i en hypotoni som inte besvaras med takykardi, utan patienten har en normal eller låg hjärtfrekvens. Patienten är ofta varm perifert till följd av vasodilatation.
Vid osäkerhet kan en riktad ultraljudsundersökning vara helt vägledande i diagnostiken. RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) är ett ultraljudsprotokoll för diagnosticering av odifferentierad chock, och beskrivs bra här. I tabell 3 sammanfattas typiska status- och ultraljudsfynd vid de olika huvudtyperna av chock [4].
DIAGNOSRIKTAD BEHANDLING
Ett antal diagnoser som orsakar chock kan – och ska – behandlas redan på akutrummet med riktade åtgärder. Andra tillstånd kräver insatser på operation eller av annan interventionist. I vissa fall dröjer det dessutom innan behandlingseffekt inträder, och patienten är då helt beroende av stabiliserande läkemedel under tiden.
Mycket kan göras i ett välutrustat akutrum, men inte allt. Det är viktigt att känna till lokala resurser och begränsningar. Exempel på möjliga åtgärder på akutrummet inkluderar:
Inga ingrepp ska utföras utan rätt kompetens. Läs mer om vad jag menar med det i slutet av avsnittet!
FORTSATT VÅRD
Efter stabiliserande åtgärder på akutrummet behöver patienten föras vidare till nästa vårdnivå för fortsatt stabilisering eller defitinitiv behandling. Larmteamets huvudsakligen uppgift i det här skeendet är att transportera patienten till nästa instans på ett säkert sätt och ta höjd för eventuella komplikationer längs vägen. Destination beror på bakomliggande orsak till chocken. Exempel på möjliga åtgärder inkluderar:
Utan några siffror att luta mig mot vågar jag ändå påstå att septisk chock är överrepresenterat, och de flesta av dessa patienter hamnar på IVA eller IMA för fortsatt behandling med vasopressorstöd.
RÄTT KOMPETENS
Tidigare i avsnittet nämndes flera komplicerade ingrepp som kan behöva utföras på akutrummet. Inga ingrepp ska utföras utan rätt kompetens. Samtidigt kan akutläkare hamna i situationer där den mest kvalificerade kompetensen inte hinner ansluta i tid. Jag är en anhängare av åsikten att om patientens överlevnad är helt beroende av en specifik åtgärd som måste ske omedelbart, får ”tillräcklig kompetens” vara tillräckligt bra.
Beroende på var man arbetar, innebär det alltså att akutläkare många gånger blir den som kan komma att behöva genomföra en potentiellt avancerad procedur på akutrummet. Historiskt sett har det dock inte varit helt okontroversiellt. Eftersom procedurer så som kirurgisk luftväg, perikardiocentes eller thorakotomi traditionellt utförts av läkare inom andra specialiteter har kritik riktats mot akutläkare som tagit sin an dessa ingrepp. Man kan emellertid argumentera för att det är just hantering av akuta, instabila patienter som akutläkare ska utmärka sig inom. Med det sagt är det också viktigt att vara ödmjuk och känna till sina begränsningar, och att arbeta aktivt mot att minimera kunskapsluckor. Möjlighet till utbildning och träning bör ges för att uppnå ”tillräcklig kompetens” inom alla akuta procedurer.
Sammantaget kan beslutet att genomföra en avancerad procedur vara svårt beslut att fatta – inte nog med att det är tekniskt svårt, utan dessutom ska en mental tröskel övervinnas och samtidigt ska förväntningar och ifrågasättanden bemötas. Men i slutändan handlar det om vad som är bäst för patienten – och i bästa fall nås konsensus inom larmteamet.
Här kan du lyssna på en akutläkarkollegas berättelse från SWEETS 2024 om att ha genomfört en thorakotomi.
REFERENSER
Tabellerna i det här avsnittet är delvis skrivna med hjälp av AI, men granskade och korrigerade utifrån egna kunskaper och erfarenheter.
[1] Life in The Fast Lane. Trendelenburg position for the Hypotensive patient. https://litfl.com/trendelenburg-position-for-the-hypotensive-patient/ [2025-08-15]
[2] emDocs. Push-Dose Vasopressors: An Update for 2019. https://www.emdocs.net/push-dose-vasopressors-an-update-for-2019/ [2025-08-15]
[3] EMCrit Project. Traumatic Spinal Cord Injury (SCI). https://emcrit.org/ibcc/sci/#neurogenic_shock [2025-08-15]
[4] OnePagers. Undifferentiated Shock. Undifferentiated Shock — ICU One Pager [2025-08-17]