[visa/dölj sammanfattning]
Patienter med tecken på hotad eller ofri luftväg måste omhändertas omedelbart för att identifiera de patienter med svåra luftvägshinder, som annars riskerar att snabbt försämras och hamna i ett andningsstillestånd följt av ett hypoxiskt hjärtstopp. Symptom och fynd vid luftvägshinder listas i tabell 1 [1].
Ett generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen ökar säkerheten i diagnostiken och identifierar tidigt behovet av nödvändiga åtgärder, samtidigt som det underlättar arbetet för larmteamet. Läs mer om det generiska omhändertagandet av kritiskt sjuka patienter här. Det här avsnittet beskriver hur ett luftvägsproblem kan hanteras, vilket illustreras och sammanfattas i Figur 1.
LUFTVÄGSHANTERING
Patienter med hotad luftväg omhändertas traditionellt av ett larmteam som inkluderar anestesiolog och öron-näsa-hals-läkare eftersom de ofta har större erfarenhet av hantering respektive undersökning av övre luftvägar. Men eftersom det kan dröja innan de anländer – och vissa sjukhus saknar dessa resurser – bör alla läkare som arbetar inom akutsjukvård kunna hantera luftvägar. Nedan beskrivs översiktligt ett generellt förhållningssätt för att etablera luftvägskontroll samt oxygenera och ventilera patienter med hotad luftväg.
FÖRBERED
Om tid finns för förberedelse, kontrollera utrustningen som kan tänkas behövas. Luftvägsredskap, sug, syrgaskälla, syrgasmasker samt en ansiktsmask med kopplad Rubens blåsa bör finnas nära till hands. Informera larmteamet om vad det är för patient och vilka problem som kan bli aktuella. Vid rapport om illavarslande status är det lämpligt att utrustning för avancerad luftväg dukas fram eftersom det både ökar säkerheten och påskyndar ingreppet om en situation uppstår där dessa åtgärder blir nödvändiga.
MONITORERA
Alla kritiskt sjuka patienter som omhändertas på akutrummet monitoreras med pulsoximeter som – förutsatt god kontakt – effektivt mäter oxygenering, men ger ingen information om hur patienten ventilerar sig. Patienter med tecken på ofri luftväg bör därför dessutom monitoreras med kapnograf.
Kapnografen mäter utandad koldioxid vilket ger en grafisk kurva över hur snabbt och hur mycket koldioxid som andas ut från luftvägarna. Vid slutet av utandningen registreras dessutom halten av koldioxid som endtidalt koldioxid (etCO2). Normalt ligger etCO2 på 4.6-5.9 kPa (35-45 mmHg). Kapnografen registrerar vartenda andetag och ger därför momentan information om hur patienten ventilerar sig. Kapnografen kan därmed tidigt identifiera andningssvikt, till skillnad från pulsoximetern som ofta visar bevarad saturation relativt långt efter att andningen sviktar.
Beroende på kurvans utseende och etCO2-värdet kan larmteamet utläsa eventuell obstruktivitet, hypoventilation med mera. Både kurvan och värdet måste emellertid tolkas i relation till klinisk bild. Trots stridor eller andra tecken på hotad luftväg kan kapnografen registrera normala värden vid partiella luftvägshinder. Först när luftvägshindret eskalerar och orsakar en närmast total ocklusion ses en oregelbundenhet och minskade kapnografamplituder. Vid en total ocklusion kommer kapnografen inte registrera någon utandad koldioxid över huvud taget, och etCO2 blir således noll [2-3].
Den här artikeln beskriver olika kapnografkurvor och hur de ska tolkas.
LUFTVÄGSHANTERING
Vilken metod som nyttjas för att säkra luftvägen beror på patient, allvarlighetsgrad och orsak. Välj den metod med högst sannolikhet att fria luftvägen, med minsta möjliga invasivitet. Tidigare tillämpades luftvägsåtgärder i en trappmodell, där behandlingen inleddes med minsta möjliga invasiva metod och trappades upp vid behov. Luftvägstrappan har ersatts av nuvarande modell eftersom tid inte ska slösas på åtgärder som är uppenbart otillräckliga. Det finns till exempel ingen poäng i att använda manuella luftvägsmanövrar eller faryngeala luftvägsredskap på en patient med bevarat medvetande – det är ju då inte tungan som blockerar luftvägen. Nedan följer en sammanfattande beskrivning av olika luftvägsåtgärder [4-5] (se mer under Praktiska Färdigheter – Luftvägsåtgärder).
Behandlingseffekt av luftvägsåtgärder utvärderas omedelbart, och vid intolerans eller terapisvikt ska annan metod eller redskap tillämpas. Om patienten varken kan andas själv eller stödventileras efter vidtagna åtgärder, finns ingen anledning att ”vänta ytterligare ett par andetag” innan annan metod tillämpas.
- Sug och främmande kropp
- I. Manuella manövrar
- II. Faryngeala luftvägsredskap
- III. Larynxmask
- IV. Intubation
- V. Koniotomi
Sug rent luftvägen från slem, blod eller pus som annars kommer fortsätta obstruera luftvägen under omhändertagandet. Upprepa vid behov. Avlägsna lösa föremål i munhålan som enkelt kan nås med t.ex. Magills tång. Vid misstanke om främmande kropp som orsakar ett luftvägshinder, följ särskild algoritm (se Checklista: Främmande kropp).
Medvetandesänkta patienter tappar muskeltonus i kroppen, varpå tungan faller bak i svalget och obstruerar luftvägen. Med hjälp av manuella luftvägsmanövrar – det vill säga chin lift och jaw thrust – förskjuts käke och tunga framåt så att luftvägen öppnas. Handhavandet är noninvasivt, nära till hands och relativt tekniskt enkelt varför manuella manövrar ofta tillämpas som en första åtgärd på den medvetssänkta patienten. Eftersom eventuell behandlingeffekt ses omedelbart ger det information om luftvägens integritet och hur den kan hanteras fortsättningsvis.
Faryngeala luftvägsredskap kan, likt manuella manövrar, användas vid sänkt medvetande med tonusförlust där tungan blockerar luftvägen. På somliga patienter är det dock svårt att ordentligt greppa och manipulera käken, och i dessa fall kan faryngeala luftvägsredskap användas istället. Dessutom frigörs vårdpersonal från att manuellt hålla luftvägen, som då kan bistå på annat håll.
Orofaryngeala luftvägar (svalgtub) används även med fördel vid ventilering med ansiktsmask och Rubens blåsa. Nasofaryngeala luftvägar (näskantarell) är å andra sidan mindre påfrestande och kan användas på lätt medvetandesänkta patienter med bevarad kräkreflex.
Larynxmask är ett supraglottisk luftvägsverktyg som skapar fri luftvägspassage mellan glottis och en yttre ventilationskälla. Masken hindrar till viss del oönskad passage ner i luftvägarna, men skyddet kan inte likställas med en kuff varför larynxmasken inte kan betraktas som en definitiv luftväg. Anvädning av larynxmask förutsätter att patienten är medvetslös och inte har någon kräkreflex, och är indicerat…
Med endotrakeal intubation har patienten en definitiv luftväg, det vill säga ett fritt luftflöde mellan ventilationskälla och nedre luftvägar med samtidigt skydd mot aspiration i och med en uppblåst kuff i den nedre delen av tuben. Tuben kopplas direkt till ventilationskälla och påverkas således inte av yttre faktorer så som ansiktsdeformation eller skägg. Nackdelen gentemot larynxmask är att metoden kan vara mycket tekniskt svår och bör utföras av personal med adekvat träning.
Koniotomi utförs på vitalindikation när patienten varken kan ventileras eller intuberas. Vid misslyckad intubation kan man överväga att applicera en larynxmask tillfälligt – medan utrustning för koniotomi förbereds – eftersom larynxmasken kan sättas blint och ibland stabilisera luftvägen.
OXYGENERA
Vid ett luftvägsstopp går det inte att adekvat oxygenera patienten genom syrgasbehandling eftersom syrgasen inte når lungorna i tillräcklig grad. Prioritera att säkra luftvägen, men eftersträva syrgastillförsel när det är möjligt. Efter att luftvägen säkrats, samt i väntan på eventuell farmakologisk behandlingseffekt – till exempel efter adrenalinbehandling vid histaminergt angioödem – ska patienten syrgasbehandlas kontinuerligt och luftvägen frekvent reevalueras.
VENTILERA
Ventilationssvikt sekundärt till hotad luftväg är ett illavarslande tecken som kan indikera att patienten inte längre orkar upprätthålla adekvat andningsarbete, eller att andningshindret tilltar. Dessa patienter bör intuberas.
Patienter med ofri luftväg sekundärt till sänkt medvetande – till exempel patienter som intoxikerat sig med sedativa droger och tappar tonus i luftvägen – kan stödventileras med en sluten ansiktsmask kopplad till Rubens blåsa och reservoar. Patienten kan också med fördel förses med en svalgtub, vilket underlättar ventilationen och säkrar luftvägen. Behandlingen bör dock snabbt inriktas på att åtgärda bakomliggande orsak – vid intoxikation innebär det alltså antidot.
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Simultant med att luftvägen säkras inhämtas information som används för identifiera orsaken till patientens luftvägshinder. Hur debuterade besvären? Ses någon svullnad i svalget eller i ansiktet? Utslag på kroppen? Tidig diagnosticering och behandling av största vikt, inte minst eftersom en del tillstånd – t.ex. anafylaxi – kan reverseras snabbt efter given behandling, och andra tillstånd – som främmande kropp – behöver åtgärdas enligt en särskild behandlingsalgoritm.
Orsaker till övre luftvägshinder innefattar bland annat trauma, rök- och brännskador, sänkt medvetande där tungan tappar tonus och blockerar luftvägen, främmande kropp, angioödem och infektion. Diagnostiken baseras på anamnes och status och kan vara mer eller mindre uppenbar, men somliga patienter insjuknar utan uppenbar orsak. Figur 2 listar nyckelfrågor och -fynd som kan användas vid osäkerhet kring diagnostiken. Flödesschemat är mycket enkelt utformat och varken validerat eller granskat, varför det får betraktas som ett hjälpmedel i den diagnostiska helheten.
Vid misstanke om angioödem är det viktigt att utreda den bakomliggande orsaken, eftersom angioödem medieras av antingen histamin eller bradykinin och behandlingen mellan dem skiljer sig åt. Tabell 2 listar olika karaktäristika vid respektive etiologi [6-7].
Vid misstänkt infektion är det önskvärt att identifiera vad det rör sig om för infektion för att anpassa behandlingen och uppnå source control. I tabell 3 listas olika fynd och anamnestiska uppgifter associerade med infektioner som orsakar övre luftvägshinder [8-9].
DIAGNOSRIKTADE ÅTGÄRDER
Ett luftvägshinder är ett symptom – eller ett problem – och det här avsnittet har hittills beskrivit ett generellt förhållningssätt hur det problemet kan hanteras. Orsaken bakom problemet – det vill säga diagnosen – behandlas så snart den identifierats.
Det kan dock förekomma andra, parallella problem som till exempel cirkulatorisk chock. Samtliga problem och symptom orsakad av diagnosen utgör tillsammans ett syndrom. Checklistorna nedan är utformade till att ge stöd i handläggning av diagnos och associerade problem – det vill säga handläggning av syndromet. Den första delen av checklistan syftar till stabilisering eller problemhantering och listar viktiga punkter under ABCDE relaterade till diagnosen. Den andra delen listar diagnosriktade behandlingar eller åtgärder. I praktiken sker båda delar om möjligt parallellt.
PLANERING
Planera för den fortsatta vården när patienten stabiliserats eller om patienten är i behov av utredning och/eller behandling utanför akutrummet genom att besvara följande frågor.
Vårdnivå bestäms utifrån tillstånd, symptom och fynd, förslagsvis enligt tabellen ovan.
REFERENSER
[1] MSF Medical guidelines. Acute upper airway obstruction. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/acute-upper-airway-obstruction-16685571.html [2023-07-10]
[2] Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):172-81. doi: 10.1016/j.annemergmed.2006.10.016. Epub 2007 Jan 12. PMID: 17222941. [2024-06-22]
[3] Medtronic Clinical Education. CAPNOGRAPHY EDUCATION VIDEO SERIES LESSON 3: CAPNOGRAPHY WAVEFORMS. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/acute-upper-airway-obstruction-16685571.html [2024-06-22]
[4] MSD Manual. How To Do Basic Airway Procedures. https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures [2023-07-10]
[5] MSD Manual. How To Do Other Airway Procedures.https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/critical-care-medicine/how-to-do-other-airway-procedures [2023-07-10]
[6] EMCrit. Angioedema. https://emcrit.org/ibcc/angioedema/ [2023-10-04]
[7] UpToDate. An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management. https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-angioedema-clinical-features-diagnosis-and-management?search=angioedema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [2023-07-13]
[8] Internetmedicin. Krupp (pseudokrupp, falsk krupp). https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/pediatrik/krupp-pseudokrupp-falsk-krupp/ [2023-10-04]
[9] Kunskapsstöd för vårdgivare. Allmän ÖNH. https://kunskapsstodforvardgivare.se/omraden/kirurgi-och-plastikkirurgi/behandlingshandboken/akut-kirurgi/oron–nasa-och-hals/allman-onh [2023-10-04] [2023-10-04]