referenser
relaterade videos
sammanfattning
INLEDNING
Luftvägshinder räknas till de mest tidskritiska tillstånden inom akutsjukvården. Patienter med ofri luftväg riskerar att snabbt försämras och hamna i ett andningsstillestånd följt av ett hypoxiskt hjärtstopp. Min upplevelse är emellertid att svåra luftvägsproblem är relativt ovanliga i förhållande till andra typer av larm. Men underexponering innebär också mindre klinisk erfarenhet vilket kan bidra till ökad osäkerhet. Desto viktigare är det därför att regelbundet träna luftvägshantering och att ha god kännedom om typiska symptom och fynd på hotad luftväg (figur 1).
På min arbetsplats tillkallas anestesiolog och öron-näsa-hals-läkare till akutrummet vid larm om hotad luftväg, eftersom de ofta har större erfarenhet av hantering respektive undersökning av övre luftvägar. Alla läkare som arbetar inom akutsjukvård måste emellertid kunna hantera luftvägar – dels eftersom luftvägen måste hanteras i väntan på att övrig larmpersonal ansluter, och dels eftersom alla sjukhus inte har jourhavande anestesiolog eller ÖNH-läkare. I länder där akutsjukvård som specialitet är mer välutvecklad förväntas akutläkare helt hantera akuta luftvägsproblem.
Grundprincipen för omhändertagandet av potentiellt kritiskt sjuka patienter är att stabilisera och undersöka patienten enligt ett fullständigt ABCDE.. Det här avsnittet fokuserar emellertid på hur just ett A-problem – det vill säga en ofri- eller hotad luftväg – kan hanteras på akutrummet, vilket illustreras och sammanfattas i figur 2. Med det sagt är det viktigt att utreda alla vitalfunktioner enligt ABCDE-modellen, även om det inte beskrivs här. Till exempel så kan patienter med anafylaxi ha ett lindrigt luftvägsproblem, men ett samtidigt livshotande cirkulatoriskt problem.
FÖRBEREDELSER
Situationer med hotad luftväg kan uppstå plötsligt och helt oväntat. Patienter med hotad luftväg kan utan förvarning själva komma in via akutens triage. Luftvägshinder kan också uppstå bland befintliga patienter på akuten – till exempel hos patienter med okända allergier som drabbas av angioödem efter administration av läkemedel eller radiologisk kontrastlösning. Men om det finns tid för förberedelse, bör tiden användas till att kontrollera utrustningen som kan tänkas behövas. Luftvägsredskap, sug, syrgaskälla, syrgasmasker samt en ansiktsmask med kopplad Rubens blåsa bör finnas nära till hands. Vid rapport om illavarslande status kan utrustning för avancerad luftväg dukas fram.
Om det utifrån rapporten är uppenbart vad som orsakat patientens luftvägshinder kan ytterligare läkemedel eller utrustning förberedas innan patienten inkommit till akutmottagningen. Förbered även diagnostiska hjälpmedel. Fiberlaryngoskop har en stor plats i omhändertagandet av hotade luftvägar – ibland för att diagnostisera orsaken, men i princip alltid för att bedöma hindrets omfattning. Ultraljud tillför vanligtvis ingen information om luftvägen, men kan vara av värde vid yttre skador i huvud/hals-regionen eller om det finns andra, samtidiga problem.
Informera larmteamet om vad det är för patient och vilka problem som kan bli aktuella. Förberedelser, tydlig kommunikation och ett smidigt samarbete ökar sannolikheten för ett lyckat omhändertagande.
LUFTVÄGSHANTERING
För att hantera luftvägsproblem finns det flera olika redskap och metoder att använda sig av. Oavsett metod ska patienten kontinuerligt monitoreras, syrgasbehandlas och positioneras för att optimera förutsättningarna för transport av syrgas ner till lungorna.
- Positionera
- Oxygenera
- Monitorera
- Reevaluera
I vissa fall vara tillräckligt med att placera patienten i stabilt sidoläge, men att optimera positionering kan också innebära att luftvägen manipuleras med till exempel jaw thrust i kombination med att luftvägsredskap så som larynxmask används.
Slentrianmässig behandling med syrgas bör generellt sett undvikas, men vid misstänkt luftvägshinder är även välsaturerade patienter förtjänta av syrgas i akutskedet – dels eftersom patienten kan försämras hastigt, och dels eftersom patienten då profylaktiskt preoxygenerats i händelse av att akut intubation blir nödvändigt.
Vid hantering av en kritisk luftväg ligger allt fokus på luftvägshantering. Med det sagt finns oftast tillräckligt med larmpersonal tillgängligt för att säkerställa adekvat monitorering. Även om den kliniska bilden ofta ger en god uppfattning om luftvägshindrets omfattning bidrar pulsoximetern med värdefull information.
Monitorering har även en stor plats i omhändertagandet efter att luftvägen blivit bedömd eller åtgärdad. Genom kontinuerlig monitorering med pulsoximeter och kapnograf kan eventuell försämring i patientens luftväg tidigare upptäckas. Kapnograf används inte lika rutinmässigt som pulsoximeter, men kan vara särskilt värdefullt eftersom den registrerar koldioxiden i vartenda andetag och ger därför momentan information om hur patienten ventilerar sig. Kapnografen kan därmed tidigt identifiera andningssvikt, till skillnad från pulsoximetern som ofta visar bevarad saturation ett litet tag efter att andningen sviktar – i synnerhet om patienten blivit preoxygenerad.
Det går dock inte att förlita sig blint på endast pulsoximeter och kapnograf. Kapnografen kan registrera normal koldioxidnivåer så länge patienten har någon form av ventilation, det vill säga även vid partiella hinder. Den här artikeln innehåller en tabell som fint beskriver olika kapnografkurvor och hur de ska tolkas.
Upprepade fiberlaryngoskopiska undersökningar är ofta nödvändigt för att utvärdera dynamiska förändringar i luftvägen, och utifrån det ompröva beslut om övervakningsnivå och/eller omedelbara eller preventiva åtgärder.
Vad gäller själva luftvägshanteringen, beror valet av metod på patient, allvarlighetsgrad och orsak. Välj den metoden med högst sannolikhet att säkra luftvägen, med minsta möjliga invasivitet. Tidigare tillämpades luftvägsåtgärder i en trappmodell, där behandlingen inleddes med minsta möjliga invasiva metod och trappades upp vid behov. Luftvägstrappan har ersatts av en cirkulär modell eftersom tid inte ska slösas på åtgärder som är uppenbart otillräckliga. Behandlingseffekt av luftvägsåtgärder utvärderas omedelbart, och vid intolerans eller terapisvikt ska annan metod eller redskap tillämpas.
Nedan följer extremkortade sammanfattningar av olika stabiliserande luftvägsåtgärder. Mer detaljerade beskrivningar av själva handhavandet kan nås via sektionen Praktiska färdigheter.
- Sug och främmande kropp
- Manuella luftvägsmanövrar
- Faryngeala luftvägsredskap
- Maskventilation
- Larynxmask
- Intubation
Sug rent luftvägen från slem, blod eller pus som annars kommer fortsätta obstruera luftvägen under omhändertagandet. Upprepa vid behov. Avlägsna lösa föremål i munhålan som enkelt kan nås med t.ex. Magills tång.
Vid misstanke om främmande kropp som orsakar ett totalt eller subtotalt luftvägshinder, följ särskild algoritmen för hantering främmande kropp (SWESEMs utbildningsmaterial).
Medvetandesänkta patienter tappar muskeltonus i kroppen, varpå tungan faller bak i svalget och obstruerar luftvägen. Med hjälp av manuella luftvägsmanövrar – det vill säga chin lift och jaw thrust – förskjuts käke och tunga framåt så att luftvägen öppnas. Handhavandet är noninvasivt, nära till hands och relativt tekniskt enkelt varför manuella manövrar ofta tillämpas som en första åtgärd på den medvetandesänkta patienten. Eftersom eventuell behandlingseffekt ses omedelbart ger det information om luftvägens integritet och hur den kan hanteras fortsättningsvis.
Faryngela luftvägsredskap är redskap som öppnar upp den luftvägen i farynx via antingen näsan – näskantarell – eller munnen – svalgtub. Likt manuella manövrar kan de användas för att skapa fri luftväg i situationer där tungan blockerar luftvägen. Det kan vara särskilt användbart på patienter där det är svårt att ordentligt greppa och manipulera käken. Dessutom frigörs vårdpersonal från att manuellt hålla luftvägen, som då kan bistå på annat håll. Faryngeala luftvägar används även med fördel vid ventilering med ansiktsmask och Rubens blåsa.
Larynxmask är ett supraglottisk luftvägsverktyg som skapar fri luftvägspassage mellan glottis och en yttre ventilationskälla. Masken hindrar till viss del oönskad passage ner i luftvägarna, men skyddet kan inte likställas med en kuff varför larynxmasken inte kan betraktas som en säker luftväg. Anvädning av larynxmask förutsätter att patienten är medvetslös och inte har någon kräkreflex, och är indicerat…
Genom endotrakeal intubation etableras en säker luftväg, det vill säga ett fritt luftflöde mellan ventilationskälla och nedre luftvägar med samtidigt skydd mot aspiration i och med en uppblåst kuff i den nedre delen av tuben. Tuben kopplas direkt till ventilationskälla och påverkas således inte av yttre faktorer så som ansiktsdeformation eller skägg. Nackdelen gentemot larynxmask är att intubation är svårare och bör därför utföras av personal som är välbekanta med proceduren.
Ventilation med mask och blåsa är förvisso ingen metod som i sig öppnar luftvägen, utan är snarare helt beroende av att luftvägen redan är, eller aktivt hålls, öppen genom positionering, manuella manövrar och/eller faryngeala luftvägsredskap. Trots detta räknas maskventilation till en av de mest centrala färdigheterna inom luftvägshantering — och kanske till och med inom akutsjukvård generellt.
Anledningen är att luftvägshantering inte enbart handlar om att skapa fri passage för luft, utan lika mycket om att säkerställa ventilation och oxygenering vid andningssvikt. Maskventilation kan alltså fungera som en brygga tills det att spontanandningen återkommer eller en säker luftväg kan etableras.
DEN SVÅRA LUFTVÄGEN
”Det här kommer bli en svår luftväg”. Oavsett om du själv tänker tanken eller om du hör någon säga det, kan det rimligen betraktas som en signal att förbereda teamet och utrustning för kirurgisk luftväg. Tydlig kommunikation och förberedelser underlättar arbetet för teamet om beslut fattas om att utföra ingreppet.
Indikationen för att utföra kirurgisk luftväg sammanfattas som CICO (can’t intubate, can’t oxygenate). Det kan låta som en självklarhet, men det är en sak att känna till indikationen och en helt annan sak att faktiskt genomföra ingreppet. Kirurgisk luftväg är en ovanlig procedur som många saknar klinisk erfarenhet av, där dessutom marginalerna för fel är mycket små eller rent av obefintliga. Förståeligt är det många som upplever en osäkerhet inför att genomföra ingreppet, vilket kan resultera i ett enormt stresspåslag. Det har i sin tur negativ påverkan på kognition, hörsel, syn och spatial uppmärksamhet. Rent konkret kan det vid CICO-situationer innebära att ansvarig läkare ”fastnar” i att upprepa samma invanda och trygga – men verkningslösa – metod gång på gång.
The Vortex Approach är en luftvägsalgoritm som beskriver en strategi för hur den svåra luftvägen kan hanteras. Sammanfattningsvis beskrivs där tre livlinor – ventilation med mask och blåsa, larynxmask och intubation – där varje metod används i en best effort innan kirurgisk luftväg vidtas. Med best effort menas att varje redskap, grepp och knep som kan användas för att facilitera livlinan har använts. Inte mer än tre försök får heller tillåtas inom varje livlina.
SYNDROMHANDLÄGGNING
Parallellt med luftvägshantering behöver bakomliggande orsak behandlas eller åtgärdas med riktade insatser. Diagnostiken baseras huvudsakligen på anamnes och status och är ofta mer eller mindre uppenbar, men behöver ibland kompletteras med fiberlaryngoskopisk undersökning. Somliga tillstånd kan reverseras relativt snabbt på given behandling, medan det vid andra tillstånd tar desto längre tid innan behandlingseffekt inträder. Listan på bakomliggande diagnoser och riktad behandling kan göras lång, men nedan följer ett antal exempel.
Angioödem
Främmande kropp
Laryngospasm
Blödning
Infektion
Akut trachstopp
Intoxikation
Angioödem delas in i två kategorier: histaminutlösta (associerade med allergi och anafylaxi) samt bradykininutlösta (olika mekanismer som gemensamt leder till ökad koncentration bradykinin). Anamnes och symptom skiljer sig ofta mellan de två kategorierna (tabell 2), och det är viktigt att ta reda på vad orsaken är eftersom behandlingen skiljer sig åt.
Luftvägshantering vid angioödem är ofta svår. Positionering eller basala redskap är sannolikt verkningslösa. Dessutom gör svullnaden det svårt att intubera patienten. Riktad farmakologisk behandling ska därför ges så skyndsamt som möjligt. Vid histaminmedierade angioödem inträder behandlingseffekt vanligtvis snabbt, medan det brukar ta något längre tid vid bradykininmedierade. Om orsaken är osäker rekommenderas inledningsvis behandling som vid histaminutlöst angioödem.
Patienter med främmande kropp i luftvägen kan ses hålla sig för halsen, vara i andnöd och hosta rikligt. Beroende på hindrets omfattning kan emellertid patienten vara oförmögen att både hosta och prata. Främmande kropp bör misstänkas vid typiska tecken på ofri luftväg som debuterat plötslig i samband med måltid, eller om patienten är ett litet barn – i synnerhet om barnet varit lämnat utanför uppsyn.
Främmande kropp i luftvägen ska åtgärdas enligt en särskild algoritm – se checklista.
Laryngospasm är framför allt förekommande i samband med extubation, intubation eller vid procedurer i munhåla och larynx. Vissa sedativa läkemedel som används i samband med procedursedering på akutmottangingar, till exempel midazolam eller ketamin, kan orsaka larygospasm. Somliga andra tillstånd, som obehandlad astma eller gastroesofagal reflux, är också assocerade med laryngospasm men brukar inte orsaka ett lika allvarligt hinder som laryngospasm i samband med anestesi. Laryngospasm kännetecknas av en plötsligt påkommande högfrekvent stridor. Beroende på allvarlighetsgrad kan emellertid hindret orsaka ett totalt hinder varpå inga andningsljud alls hörs och bröstkorgsrörelser upphör.
Blödning i övre luftvägar kan uppstå vid olika tillstånd. Vid trauma föreligger inte sällan andra svårigheter så som ansiktsdeformation med mandibel- och maxillafraktur, och oavsett om hemostas uppnås eller inte kommer sannolikt patienten behöva en definitiv luftväg ändå – antingen via endotracheal intubation eller genom kirurgisk luftväg.
Atraumatiska blödningar, som till exempel postoperativ komplikation efter tonsillektomi eller tumörblödning, är visserligen ett mer avgränsat problem jämfört med trauma mot huvud och hals, men kan inte desto mindre orsaka riklig blödning. Ofta blir intubation nödvändigt. För att underlätta intubation bör försök göras att begränsa blödningen genom
Infektion bör misstänkas vid feber, trismus, dreglande och/eller purulenta sekretioner. Övre luftvägshinder orsakade av infektioner utgörs huvudsakligen av abscess eller epiglottit. Epiglottit förekommer sällan hos barn sedan införandet av HiB vaccin, men bör övervägas hos ovaccinerade patienter. Bland vuxna patienter orsakas epiglottit vanligen av pneumokocker. Differentialdiagnostik vid ofri luftväg med samtidiga tecken på infektion beskrivs i tabell 3.
Akut behandling syftar till att begränsa infektionen och reducera svullnaden genom behandling med antibiotika respektive kortison +/- adrenalininhalationer. Inte sällan behöver patienterna trots allt intuberas i väntan på effekt eller kirurgisk intervention i form av dränering.
![Larsons point (bild från Life in the Fast Lane [4])](https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/09/laryngospasm-notch-Larson-notch.png){kind=link}
Patienter med tracheostomi kan drabbas av andningshinder genom ocklusion av trachealkanylen. Ofta utgörs hindret av sekret i kanylen, och basal luftvägshantering kan därmed inte åtgärda hindret eftersom det sitter nedanför stämbanden. Löf har utvecklat en utarbetad handlingsplan för hantering av akuta trachstopp, som beskrivs utförligt här via länk nedan. VG-regionen har också utvecklat ett dokument helt baserat på handlingsplanen tillsammans med illustrativa bilder, som också kan nås via länk nedan.
Intoxikerade patienter har ofta flera olika potentiella problem – respiratoriskt, cirkulatoriskt, metabolt etc. Vad gäller luftväg tappar patienter som intoxikerat sig på sedativa läkemedel muskeltonus i kroppen och därmed förmågan att försvara eller upprätthålla luftvägen. Problemet åtgärdas vanligtvis relativt enkelt med basala luftvägsmanövrar, men beroende på kroppshabitus kan patienten vara i behov av mer avancerade luftvägsåtgärder. Somliga patienter behöver reverseras med antidoter, huvudsakligen flumazenil vid bensointox eller naloxon vid opioidintox.
FORTSATT VÅRD
Luftvägshindrets omfattning och vilka åtgärder som vidtagits, samt eventuellt behov av andra specifika interventioner, styr valet av vårdnivå. Behöver patienten akut opereras? Är patienten intuberad och behöver respiratorvård? Patienter med luftvägshinder ska alltid vara under direkt observation. Tröskeln för tät observation är även låg bland patienter utan manifest luftvägshinder men med potentiellt hotad luftväg där en fördröjd svullnad kan komma att uppstå. Rapportera patienten till mottagande enhet och förbered transport. Ta höjd för eventuella komplikationer eller om patienten försämras längs vägen – det vill säga, ta med redskap för luftvägshantering!