Vad är ett initialt omhändertagande?
Det initiala omhändertagandet är första kontakten mellan en kritisk sjuk patient och vårdgivare, inte sällan ambulanspersonal. Ambulanspersonal har emellertid begränsade resurser tillgängliga så här kommer det initiala omhändertagandet syfta till första kontakten mellan patienten och läkare på akutrummet. Fokus ligger på att upptäcka och åtgärda tillstånd där behandling minskar morbiditet och mortalitet – det initiala omhändertagandet har alltså både en diagnostisk funktion och en behandlingsfunktion.
METODBESKRIVNING
FÖRBEREDELSER
Använd tiden innan patienten ankommer till akutrummet till att förbereda dig själv och teamet. Se till att alla teammedlemmar har tagit del av ambulansrapporten så att de känner till situationen, relevant patientbakgrund och aktuellt status. Läs igenom patientjournalen för att ta reda på potentiella riskfaktorer så som behandling med antikoagulantia eller andra potenta läkemedel, tidigare mikrobiologiska odlingssvar, nyligen gjorda ingrepp och så vidare. Utifrån ambulansens situationsrapport och inhämtad information kan läkaren ofta formulera en arbetsdiagnos. För att undvika premature closure bör läkaren även överväga differentialdiagnoser, vara mottaglig för all tillgänglig information och vara flexibel i sitt omhändertagande.
Det finns inte alltid tid till förberedelser. Ibland är ambulansen nära sjukhuset när patienten larmas in. Ibland sker försämringar intrahospitalt – till exempel oväntade hjärtstopp. Det finns då ingen tid för förberedelser utan teamet skapas allt eftersom personal ansluter. Många sjukhus har en dedikerad läkare som axlar rollen som teamleader på intrahospitala hjärtstopp. Läkaren ankommer ofta efter att en viss tid har passerat, och det är då viktigt att inhämta information om
– vem patienten är (anamnes)
– när och hur hjärtstoppet uppdagades
– vad som är gjort hittills
Det är svårt att hoppa in i den situationen och anta ledarskapet, men ett generiskt strukturerat arbetssätt underlättar omhändertagandet.
ABCDE-MODELLEN
Ett strukturerat generiskt omhändertagande som är applicerbart på alla larmpatienter rekommenderas för att underlätta arbetet för teamet. Ett fullständigt omhändertagande enligt ABCDE-modellen – en välbeprövad metod som används över hela världen – minskar risken för inkomplett informationsinhämtning och därmed diagnostiska missar, samtidigt som allvarliga fynd åtgärdas omgående.
ABCDE är en akronym för airway, breathing, circulation, disability och exposure. Målet med modellen är att identifiera och stabilisera de mest livshotande problemen först, och först efter det kan undersökning av nästa vitalfunktion påbörjas. Rent konkret innebär det att en fri luftväg (A) är en förutsättning för att åtgärder av ett andningsproblem (B) ska ha någon effekt. Likaså är en fri luftväg samt en adekvat syresättning av blodet i lungorna (A och B) en förutsättning för framgångsrik cirkulationsresuscitering (C).
Nedan listas de olika momenten i det initiala omhändertagandet översiktligt. Via huvudmenyn nås beskrivningar av olika problem och hur de kan hanteras mer ingående.
ÖVERSIKT
AIRWAY (& C-SPINE)
BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY
EXPOSURE
PATIENTNÄRA UNDERSÖKNINGAR
Ytterligare information inhämtas med hjälp av tre patientnära undersökningar, nämligen
(1) blodgastolkning,
(2) 12-avlednings EKG och
(3) riktad ultraljudsundersökning
Dessa undersökningar integreras i det initiala omhändertagandet och utförs där man finner lämpligt.
ANAMNES
Anamnestagning har som alltid en viktig roll i diagnostiken, men undersökning enligt ABCDE och därmed identifiering av potentiellt livshotande tillstånd får inte fördröjas av samtal. Med det sagt kan läkaren i många fall fråga ut patienten simultant med undersökningen. En strukturerad anamnestagning enligt MAPLES OPQRST tillsammans med nyckelfrågor beroende på primärt symptom rekommenderas.
DIAGNOSRIKTADE ÅTGÄRDER
När tillräckligt mycket information inhämtats för att identifiera bakomliggande diagnos vidtas riktade behandlingar eller åtgärder. Det kan vara till exempel antibiotika vid sepsis, eller nåldekompression följt av pleuradrän vid övertryckspneumothorax. Om bakomliggande diagnos ännu inte är diagnosticerat efter det initiala omhändertagandet riktas behandlingen på att stabilisera tillståndet i väntan på ytterligare diagnostik, t.ex. radiologi.
PLANERING
Slutligen ska en planering formuleras för den fortsatta vården. Planen bör innefatta
– vad patienten behöver,
– var det kan tillgodoses och
– vem som tar över patientansvaret
LÄR KÄNNA DITT AKUTRUM
För att omhänderta kritiskt sjuka patienter måste undersökande läkare veta vilka resurser som finns att tillgå på sitt akutrum och i förlängningen resten av sjukhuset. Läkaren måste alltså dels veta vilka undersökningar som är tillgängliga och vilka åtgärder som är möjliga på akutrummet, men dessutom vilka undersökningar och åtgärder som inte är tillgängliga och var dessa istället finns att tillgå.
Kännedom om sitt akutrum innefattar även att man behärskar utrustningen som finns där – läkaren är medicinskt ansvarig och bör därmed inte förlita sig blint på annan vårdpersonal. Alla läkare involverade i larmkedjan bör få en genomgång av akutrummet de arbetar i!
REFERENSER
Svensk Förening för Akutsjukvård (2022). Kompetensdokument Initialt omhändertagande. https://slf.se/swesem/utbildning/utbildningsmaterial/ [2023-05-02]