[visa/dölj sammanfattning]
Dyspné kan vara oförutsägbart. En del patienter är uppenbart svårt sjuka med låg syrgassaturation och/eller ineffektiv ventilationsförmåga. Andra patienter kan ge intryck om att verka stabila, men försämras sedan oväntat och hastigt i en andningströtthet med hotande andningsstillestånd som följd. Dyspné kan även vara ett uttryck för ångest och stress, vilket i sin tur kan vara orsakade av både somatiska och psykiatriska tillstånd.
Allvarlighetsgraden varierar stort. Tabell 1 listar olika symptom på respiratorisk insufficiens och associerad allvarlighetsgrad [1]. För att tidigt identifiera de mest kritiska patienterna utgår prioritering enligt RETTS från objektiva fynd i form av
Det här avsnittet beskriver ingående hur svårt andningspåverkade patienter – det vill säga patienter med ett B-problem – kan utredas och behandlas på akutrummet. Omhändertagandet illustreras och sammanfattas i figur 1, som är baserat på följande behandlingsmål [1]
Beakta att dyspné kan vara ett symptom på andra problem som till exempel metabol acidos eller smärta. Vanliga misstag – eller fallgropar – vid omhändertagandet av dyspnoiska patienter är
För att inte missa potentiella orsaker och andra problem är alltid grundpelaren i det initiala omhändertagandet är ett generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen. Ett generiskt omhändertagande med tydliga behandlingsmål och medvetenhet om fallgropar minskar risken för diagnostiska missar och ökar sannolikheten att livshotande tillstånd identifierats och åtgärdas. Resterande del av det här avsnittet kommer emellertid bestå i en närmare beskrivning av modellen i figur 1.
SITUATIONSÖVERBLICK
Redan under första minuten av det initiala omhändertagandet kan larmteamet få en god uppfattning av tillståndets akuticitet. Vid tecken på hotad luftväg ska luftvägshantering prioriteras (se hotad luftväg – AKUTRUM.SE). Vid medvetslöshet, misstanke om multiorgansvikt eller hotande andningsstillestånd kan tidig intubation bli aktuellt. Dessa patienter bör omhändertas av ett bredare larmteam som inkluderar intensivvårdspersonal. Tidig intubation vid dyspné är dock ovanligt, utan ofta kan patienterna behandlas med andra hjälpmedel. Vid till exempel akut lungödem och bronkospasm kan patienterna se extremt sjuka och påverkade ut, men tenderar att svara mycket bra på behandling med positivt luftvägstryck (CPAP eller NIV) respektive inhalationer eller adrenalin [2].
BEDÖM & STABILISERA ANDNINGSFÖRMÅGA
De flesta patienter med dyspné kan dock helt hanteras av akutmottagningens grundteam. När urakuta tillstånd uteslutits inhämtas mer information om patientens andningsfunktion genom bedömning av andningsarbetet, andningsfrekvens, lungauskultation och saturation varefter enkla, men ofta effektiva åtgärder, vidtas. Dessa tidiga insatser är oberoende av bakomliggande diagnos, utan syftar till att stabilisera och underlätta patientens andningsarbete under tiden som mer information inhämtas [3].
- Positionera
- Oxygenera
- Ventilera
- Inhalera
- Sedera
För att optimera ventilationsförmåga bör patienter positioneras i hjärtläge, det vill säga sittandes med cirka 45 graders lutning i ryggen. Beakta emellertid att patienter kan ha en samtidig cirkulatorisk chock, och dessa patienter bör ligga mer plant för att säkerställa perfusion av hjärnan.
Syrgas är i det initiala omhändertagandet indicerat vid dyspné, oavsett om patienten desaturerar eller inte. Inled med ett flöde av >10L/min, men utvärdera kontinuerligt och titrera ner om möjligt.
En rimlig målsaturation är 94% hos en annars frisk patient [1].
Patienter med misstänkt ventilationssvikt så som vid bradypné eller ytlig ineffektiv takypné bör stödventileras med andningsballong. Dessa patienter bör även monitoreras med kapnograf om detfinns tillgängligt, eftersom det i realtid visar hur patientens svikt utvecklar sig. I avsnittet om hotad luftväg finns en kort beskrivning om hur kapnografen fungerar och hur den tolkas.
Bradypné är förväntat hos patienter som intoxikerat sig på sedativa preparat, men hos övriga patienter är det ett illavarslande tecken. Dessa patienter har sannolikt en avancerad respiratorisk svikt och kan vara aktuell för intensivvård.
Vid tecken på luftvägsobstruktivitet ges luftvägsdilaterande inhalationer frikostigt, förslagsvis ipratropium/salbutamol 0,5/2,5 mg via nebulisator. Vid uttalad takykardi kan salbutamol avstås och istället ges enbart ipratropium.
Vid uttalad luftvägsobstruktivitet med bronkospasm ges adrenalin 0.5 mg IM.
Förvirring och motorisk orolighet förekommer ibland hos framför allt hypoxiska – men ibland även hyperkapniska – patienter som då inte alltid är mottagliga för hjälp. I första hand bör patienten lugnas genom upprepade försök till samtal, men vid ihållande agitation bör sedering övervägas. Ketamin, haloperoidol eller dexmedetomidin påverkar inte andningsdriven i sammautsträckning som bensodiazepiner eller opioider [2]. Den här artikeln beskriver respektive preparats för- och nackdelar vid sedering i samband med NIV-behandling – samma preparat och tillvägagångssätt är även applicerbart på den dyspnoiska, oroliga patienten.
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Under det initiala omhändertagandet hanteras identifierade problem samtidigt som information om bakomliggande orsak inhämtas. Klinisk undersökning, anamnes, EKG och blodgastolkning utgör grunden för den initiala utredningen. Ultraljud har fått en allt större roll i utredningen på akutrummet, och flera utredningsalgoritmer är numera helt baserade på dess användning. Väg in alla undersökningsfynd när arbetsdiagnos formuleras, och undvik övertro på enstaka diagnostiska fynd.
En handfull diagnoser är klart överrepresenterade på akutmottagningar, nämligen akut hjärtsvikt, pneumoni och bronkit, KOL och astma, lungemboli och ångesttillstånd. Dessa diagnoser står för närmare 90% av alla dyspnéfall på en akutmottagning, och enbart hjärtsvikt för nästan 50% [1]. Övriga diagnoser utgör ca 10 %. Prevalensen av två samtidiga akuta sjukdomar är 10-15 %.
Anamnes och status enligt ABCDE kommer i många fall ge tillräcklig information för att ställa diagnos. Riskprofilera patienten, värdera hur snabbt och på vilket sätt patienten insjuknande och väg in associerade symptom så som bröstsmärta och hosta.
Statusundersökningen kan grovt kategorisera patientens besvär. Obstruktiv andning kan tala för astma eller KOL, men också vara ett tecken på hjärtsvikt (astma cardiale). Spridda våta rassel tyder på lungödem. Dämpade andningsljud basalt inger misstanke om pleuravätska, men fokal dämpning kan också förekomma vid pneumoni. Miotiska pupiller och bradypné talar för opioidintoxikation. Tabell 2 listar vanliga akuta, somatiska tillstånd associerade med dyspne tillsammans med ”klassiska” undersökningsfynd [1]. Tabellen får dock betraktas som en förenkling av verkligheten – många patienter har endast få eller rent av inga klassiska undersökningsfynd.
- EKG
- Blodgas
- Ultraljud
Hjärtsjukdom är en vanlig orsak till dyspné. Det kan förekomma som en del av en vegetativ symptombild vid akut myokardischemi, men också som ett symptom på hypoperfusion eller lungödem vid akut hjärtsvikt. EKG kan effektivt utreda ischemi och arytmi och är således en viktig del i utredningen av dyspnoiska patienter på akutrummet. Bekata emellertid att orsakerna till akut hjärtsvikt är många och kan därför inte uteslutas med ett normalt EKG.
Systematisk EKG-tolkning beskrivs utförligt inom SWESEMs utbildningsmaterial. Granska EKG efter tecken på ischemi eller arytmi. Påvisad arytmi måste bedömas huruvida det är en direkt orsak till patientens tillstånd, eller om det är en följd av patientens problem. Förmaksflimmer/fladder är – liksom sinustakykardi – vanligt förekommande sekundärt till kardiell belastning vid extrakardiell sjukdom. Vissa fynd och anamnestiska uppgifter kan emellertid vara vägledande i bedömningen huruvida förmaksflimret är orsaken till eller en följd av patientens tillstånd, vilka listas i tabell 3 [4].
Respiratorisk insufficiens kan förenklat delas in i hypoxisk- (typ I) och hyperkapnisk (typ II) respiratorisk insufficiens, vilka diagnosticeras genom blodgasanalys (tabell 4). Vid mer uttalad respiratorisk svikt föreligger dock ofta en blandbild och diagnostiken är då svårtolkad. Blodgasanalysen kan även avslöja om det föreligger en metabol acidos, vilket kan indikera att patientens dyspné är ett uttryck för respiratorisk kompensation. [1, 5, 6]
Genom en ultraljudsundersökning kan antalet differentialdiagnoser begränsas relativt snabbt. Handhavandet och tolkningen är dock helt användarberoende, varför det är lämpligt med någon form av certifieringsprocess för att säkerställa korrekt teknik och tolkning innan användning i skarpt läge.
Lungparenkymet kan normalt inte avbildas eftersom det är luftfyllt och genererar därmed ingen ultraljudssignal. Tolkningen är istället beroende av de artefakter som uppstår, nämligen A respektive B-linjer. Därtill kan sjuk lungvävnad i vissa fall avbildas [7]. Det finns många bra hemsidor med instruktioner och videos över ultraljudsanvändning. Här sammanfattas mycket översiktligt grunderna för ultraljudsundersökning av lungor.
The Blue Protocol är ett validerat protokoll för utredning av patienter med respiratorisk insufficiens med hjälp av ultraljud. Protokollet beskrivs utförligt i ursprungsartikeln här [8]. Figur 2 illustrerar hur protokollet är konstruerat, grafiskt reviderat i ett försök att förtydliga de olika stegen. Genom tillägg av kardiell ultraljudsundersökning – med fokus på att utreda vänsterkammarsvikt och högerkammarbelatning [9] – kan diagnostiken preciseras ytterligare .
Utredningen kompletteras med riktade blodprover beroende på vad den initiala utredningen pekar mot. Vid bröstsmärta eller misstanke om kardiell genes tas högsensitivt troponin och eventuellt NT-proBNP, medan misstanke om infektion kompletteras med CRP, leukocyter och odlingar. Vid diagnostisk osäkerhet rekommenderas bredare blodprovstagning.
DIAGNOSRIKTAD BEHANDLING
Det här avsnittet beskriver ingående hur ett B-problem stabiliseras och utreds på akutrummet. Beakta alltid möjligheten att patienten har andra parallella problem som kan – men behöver inte – vara kopplat till patientens B-problem. Utred patienten enligt ABCDE-modellen och hantera eventuella andra problem. När bakomliggande diagnos identifieras påbörjas även specifika behandlingar och/eller åtgärder vidtas för att åtgärda orsaken till patientens problem. Det kan vara till exempel trombolys vid misstänkt lungemboli med hemodynamisk påverkan, elkonvertering vid arytmi eller antibiotika vid pneumoni. I sektionen Checklistor listas olika diagnoser och hur de handläggs på akutrummet utifrån ABCDE-modellen.
Beroende på diagnos, kommer det i många att dröja innan medicinerna har effekt, och i väntan på det kan respiratoriskt understöd behöva optimeras. Läs mer om hur respiratoriskt understöd anpassas efter diagnos nedan.
RESPIRATORISKT UNDERSTÖD
Syftet med respiratoriskt understödjande behandling är inte att bota patienten utan snarare att optimera patientens andningsfunktion tills det att effekt av diagnosspecifik behandling inträder. Det är alltså orimligt att förvänta sig en kliniskt och labmässig förbättring kort inpå påbörjad optimering. Det som understödet rimligen ska uppnå är att… [2]
Huruvida det räcker med syrgas på grimma eller mask, eller om patienten är i behov av något annat typ av understöd, styrs av hur kliniskt påverkad patienten är. Blodgasen används som ett komplement för att grovt avgöra graden av respiratorisk svikt, men styr inte valet av vilken typ av terapi patienten behöver. En vanlig feltolkning är att likställa hyperkapni med ett behov av ventilationsunderstöd, vilket inte alltid är fallet. Orsakerna bakom hyperkapni kan vara många, vilka listas i blodgasöversikten ovan. För att underlätta andningsarbetet (och därmed reversera hyperkapnin) bör understöd eller åtgärd riktas mot den mekanism som driver andningssvikten, vilket i sin tur kan kopplas till diagnos (tabell 6) [2]. En mer detaljerad beskrivning av de olika typerna av understöd följer nedan.
Sammanfattningsvis – den kliniska och labmässiga bilden dikterar behovet av respiratoriskt understöd, medan typ av understöd beslutas utifrån misstänkt diagnos.
- Pleurasjukdom
- Lungödem
- Obstruktivitet
- Andningssvaghet
- Sänkt andningsdrive
- Hypoxisk insufficiens
- Osäker diagnos
Vid pneumo-, hemo- eller hydrothorax är kan lungan inte expandera adekvat, vilket därmed minskar tillgänglig volym för gasutbyte i aleolerna. Problemet åtgärdas med pleuradrän.
Patientens tillstånd dikterar hur brådskande dräninläggningen är. Instabila patienter med misstänkt övertryckspneumothorax måste avlastas akut med nål- eller fingerthorakostomi, med efterföljande dräninläggning. I övriga fall bör först en komplett undersökning enligt ABCDE inklusive bilddiagnostik – radiologi eller ultraljud – genomföras för att optimera förutsättningarna för en säker och effektiv dräninläggning.
Kardiogent lungödem karaktäriseras i första hand av hypoxi men hyperkapni är inte sällan förekommande. Behandling med positivt luftvägstryck (CPAP eller NIV) ökar intrathorakalt tryck vilket minskar venöst återflöde och därmed preload, samtidigt som blodtryck och därmed afterload minskar. Sammantaget minskar det pulmonella trycket vilket resulterar i att lungödemet begränsas eller hävs.
Lungödemtenderar att svara mycket bra på behandling med positivt luftvägstryck i kombination med annan farmakologisk behandling (se checklista: Lungödem). Som ett undantag från ovan beskrivna rimliga förväntningar ses faktiskt inte sällan en så pass snabb förbättring att CPAP/NIV kan avvecklas inom någon timme.
Vid tillstånd präglade av luftvägsobstruktivitet – huvudsakligen astma- eller KOL-exacerbation har patienten svårt att förflytta luft. Patienten har alltså en ventilationssvikt och bör behandlas med NIV.
NIV kan vara påfrestande och obehagligt för patienten. Vid intolerans kan sedering övervägas men ska göras med försiktighet för att inte hämma andningsdriven. Vid fortsatt intolerans kan nasalt högflöde testas, men det kommer sannolikt inte hjälpa patientens ventilation. Fortsätter patienten att svika bör intubation övervägas.
Andningssvaghet är ett något förenklat begrepp som egentligen syftar till en mismatch mellan styrka i andningsmuskulaturen gentemot mekanisk belastning mot thorax. Vid neuromuskulär svaghet (som vid myasteni eller ALS) är andningsmuskultaren för svag för att upprätthålla effektiv ventilation, medan det snarare är den mekaniska belastningen som är för stor hos patienter med obesitas. Patienter med serotonergt syndrom kan drabbas av uttalad rigiditet, vilket gör att bröstkorgen inte kan expandera ordentligt varför dessa patienter utvecklar en ventilationssvikt.
Ovan beskrivna patienter är i behov av ventilationsunderstöd, det vill säga NIV. NIV kan vara mycket påfrestande för patienten. Sedering kan övervägas med försiktighet, men vid fortsatt svikt eller intolerans bör intubation övervägas. Tidigare nämnd artikel innehåller flera tips om respiratoriskt understöd och sedering, och är väl värd att läsa.
Vid sänkt andningsdrive på grund av CNS-depression – vid till exempel opioidintoxikation eller encefalit – föreligger inte sällen en hyperkapni till följd av bradypné och/eller ofri luftväg. Hantera luftvägen – i första hand genom positionering och basala luftvägsreskap – och överväg empirisk antidotbehandling vid misstänkt intoxikation. Vid fortsatt svikt behöver dessa patienter intuberas – hyperkapnin ska alltså inte behandlas med NIV.
Misstänkt opioid- eller bensodiazepinintoxikation behandlas med titrering av låg dos antidot i form av utspädd naloxon (0,04-0,08 mg IV) respektive flumazenil (0,05-0,1 mg IV). Målet med behandlingen är inte vakenhet, utan ett effektivt andningsarbete. Flumazenil bör dock användas efter noggrant övervägande. Vid blandintoxer kan antidoten orsaka kramper och arytmier beroende på vilka andra preparat som tagits, och även vid ”ren bensointox” kan antidoten utlösa kramper hos patienter med kroniskt bensodiazepinmissbruk.
Patienter med pneumoni eller interstitiell lungsjukdom har oftast en hypoxisk respiratorisk insufficiens och behandlas i första hand med syrgas. Vid behov av höga flöden för att upprätthålla målsaturation bör nasalt högflöde övervägas.
Vid terapisvikt – det vill säga persisterande hypoxi – föreligger sannolikt shuntproblematik och patienten är i behov av behandling med positivt luftvägstryck så som CPAP. Finns inte CPAP tillgängligt kan positivt luftvägstryck åstadkommas genom assisterad ventilation med stängd övertrycksventil (PEEP-ventil), vilket dock får betraktas som en kortsiktig lösning.
Vid oklarhet kring diagnos bör patienter inledningsvis behandlas med syrgas på grimma eller mask alternativt nasalt högflöde. Reevaluera kontinuerligt och trappa upp behandlingen till NIV eller intubation vid terapisvikt.
PLANERING
Planera för den fortsatta vården när patienten stabiliserats eller om patienten är i behov av utredning och/eller behandling utanför akutrummet genom att besvara följande frågor.
Vårdnivå bestäms utifrån patientens tillstånd och vilket respiratoriskt understöd patienten behöver.
REFERENSER
[1] UpToDate. Approach to the adult with dyspnea in the emergency department. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department?search=acute%20dyspnea&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2 [2024-07-24]
[2] EMCrit. Noninvasive Respiratory Support. https://emcrit.org/ibcc/support/ [2024-07-24]
[3] First10EM. Respiratory distress: An emergency medicine approach. https://first10em.com/respiratory-distress/ [2024-07-24]
[4] EMCrit. Atrial Fibrillation (AF) & Flutter complicating critical illness. https://emcrit.org/ibcc/af/ [2024-07-24]
[5] EMCrit. Respiratory acidosis (hypercapnia) and respiratory alkalosis (hypocapnia). https://emcrit.org/ibcc/hypercapnia/ [202-07-24]
[6] Internetmedicin. Respiratorisk insufficiens. https://www.internetmedicin.se/lungsjukdomar/respiratorisk-insufficiens [2024-07-24]
[7] Point-of-Care Ultrasound Certification Academy. POCUS Lung – Introduction to A-lines and B-lines. https://www.pocus.org/pocus-lung-introduction-to-a-lines-and-b-lines/ [2024-08-13]
[8] Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. doi: 10.1378/chest.07-2800. Epub 2008 Apr 10. Erratum in: Chest. 2013 Aug;144(2):721. PMID: 18403664; PMCID: PMC3734893.
[9] Silvén Husu L, Ohlsson M, Hamrefors V. PoCUS Hjärta 2021-02-10, Regionalt PM. Ultraljudsakademin SUS.