[visa/dölj sammanfattning]
INLEDNING
Larmkriterierna för lågt blodtryck är enligt RETTS ett systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Det är ett rätt grovt mått och betyder inte nödvändigtvis att patienten är i chock, utan snarare att den kan vara det. Det säger heller ingenting om orsaken till varför patienten i så fall är i chock. Tillstånd associerade med chock delas traditionellt in i fyra huvudkategorier – hypovolem, distributiv, kardiogen och obstruktiv chock – vilka beskrivs översiktligt i tabell 1. Om orsaken är okänd benämns tillståndet som odifferentierad chock.
Gemensamt för olika chocktillstånd är att de kännetecknas av otillräcklig vävnadsperfusion. För att upprätthålla adekvat vävnadsperfusion behövs ett tillräckligt perfusionstryck (MAP) för att driva flödet, vilket är en funktion av cardiac output och systemisk vaskulär resistans (MAP = CO × SVR). Följden av inadekvat vävnadsperfusion är vävnadshypoxi vilket på sikt leder till celldöd. Vävnadshypoxi kan emellertid även uppstå trots normal perfusion eftersom det också är beroende av kroppens kapacitet för syrgasleverans (DO2). Det är alltså viktigt att hantera och optimera respiration hos alla patienter – särskilt dem i samtidig cirkulatorisk chock – även om det här avsnittet primärt beskriver hur chocktillstånd kan hanteras på akutrummet.
Figur 1 illustrerar en översiktlig modell över omhändertagandet av odifferentierade chocktillstånd. Akutsjukvård som specialitet förespråkar ett generiskt omhändertagande enligt ABCDE-modellen, där en tydlig struktur underlättar arbetet och minskar risken för att diagnostiska ledtrådar missas. Vid behov kan emellertid omhändertagandet anpassas efter situationen. Om patienten har en uppenbart fri luftväg kan cirkulation eller patientnära undersökningar prioriteras först. Det kan exempelvis vara motiverat att omedelbart undersöka aortan med ultraljud hos patienter med svår, plötslig buksmärta och hypotoni, eller prioritera EKG och ultraljud av hjärtat vid bröstsmärta och hypotoni. Parallellt säkrar övriga medlemmar i larmteamet infarter och kopplar monitorering. Pulsoximetern är sannolikt det viktigaste hjälpmedlet för att bedöma respiration, och vid desaturation bör teamet överväga att istället omhänderta patienten enligt grundstrukturen. Flexibilitet är alltså viktigt, men med det sagt kommer beskrivningen av omhändertagandet i det här avsnittet ändå utgå från ABCDE-modellen.
SITUATIONSÖVERBLICK
Redan vid första anblick när patienten kommer in på akutrummet, påbörjas undersökningen genom att snabbt ögna patienten uppifrån och ner. Sitter patienten upp? Är hon eller han orolig, slö eller till och med medvetslös? Hur ser huden ut? Det första intrycket ger en magkänsla, som inte ska underskattas. Det är visserligen sällan tillräckligt för att omedelbart begära stöd av intensivvårdspersonal eller relevanta interventionister, utan ofta efterfrågas då objektiva fynd. Men beroende på hur din akutmottagning ser ut och hur trygg du är i situationen, finns det kanske ändå stöd att få från en kollega tidigt i omhändertagandet.
Hur kritiskt sjuka patienterna är varierar med graden av chock. Patienter som är slöa i kontakten, har ytlig och ineffektiv andning och som har en gråblek och kallsvettig hudkostym är sannolikt i avancerad chock. Dessa patienter ser uppenbart mycket sjuka ut, och bör ge en ”dålig magkänsla”.
Alla patienter är emellertid inte så dåliga, utan chock är som sagt ett progredierande tillstånd. Klassiska tidiga respektive sena tecken på chock listas i tabell 2. Värt att beakta är att patienter med misstänkt chock som inkommer via ambulans har som tidigare nämnts ett blodtryck understigande 90 mm Hg. Det är visserligen ett trubbigt mått, men dessa patienter ska alltså betraktas vara i relativt sen chock tills patienten är undersökt.
STABILISERING
Hantera luftväg och andning enligt sedvanliga principer (se övergripande beskrivning av det initiala omhändertagandet). Sammanfattningsvis kan sägas att oavsett andra problem måste alltid fri luftväg etableras, och vid chock ges syrgas liberalt för att hålla målsaturation. Ventilation assisteras vid behov. En rimlig målsaturation hos en lungfrisk patient är 94–98 %, och hos en patient med känd lungsjukdom 88–92 % [1]. Överdriven syrgastillförsel kan leda till hyperoxiska skador i hjärta, lungor och hjärna, samt orsaka koldioxidretention. Kortvarig, överdriven tillförsel är dock sällan ett problem på akutrummet, eftersom det rör sig om kort tid med kontinuerlig monitorering och därmed kan behandlingen titreras ner efter behovet.
Vid odifferentierad chock måste bakomliggande orsak utredas omedelbart så att behandlingen också kan riktas mot att bota eller reversera grundtillståndet. Parallellt med diagnosticering behöver patienten dock stabiliseras. Följande läkemedel och manövrar kan ses som generella åtgärder för att stabilisera patienten i väntan på definitiv behandling.
- Positionering
- Vätskeinfusion
- Albumin
- Vasopressorinfusion
- Push dose pressors
Patienten kan placeras i planläge eller med sänkt huvudända och höjda ben (Trendelenburg) för att omfördela blodsvolym från nedre extremiteter till hjärtat. Min upplevelse är att Trendelenburg framför allt används innan intravenös infart etablerats, eller vid plötsliga blodtrycksfall så som vid vasovagal reaktion eller för kraftigt blodtrycksfall vid nitroglycerintillförsel. Metoden är dock omdiskuterad. Det verkar kunna generera en kortvarig effekt på blodtryck och cardiac output, men med en efterföljande negativ hemodynamisk påverkan [2]. Dessutom finns det flera potentiella komplikationer med metoden att beakta, bland annat
Vätskeinfusion är ofta en effektiv behandling vid chock, men det är viktigt att vara medveten om risken för övervätskning – framför allt utveckling av lungödem.
Vid blödning ges blodprodukter, medan kristalloider (Ringer-Acetat eller NaCl) används i andra fall. Vid distributiv eller hypovolem chock tolererar yngre, friska patienter vanligtvis 30–35 ml/kg (upp till cirka 2,5 liter vid 70 kg kroppsvikt) utan större problem. Vid kardiogen chock bör vätsketillförsel däremot ske mer försiktigt. Äldre patienter, särskilt de med nedsatt vänsterkammarfunktion, har generellt sämre förmåga att hantera snabba vätskeinfusioner oavsett typ av chock, vilket ställer krav på tät utvärdering och försiktigare infusionshastighet.
Vid odifferentierad chock ges ofta en vätskebolus om 250–500 ml under 5–15 minuter beroende på ålder, hjärtfunktion och misstänkt chocktyp. Utvärdera hemodynamiskt svar och tolerans genom lungauskultation och reevaluering av blodtryck, kapillär återfyllnad och hjärtfrekvens.
Albumin övervägs vanligen efter att stora mängder kristalloider använts. Albumin är en kolloid, som ges i syfte att genom kolloidosmotiskt tryck få vätska att stanna i blodbanan. Evidensen är blandad, men i vissa sepsisprotokoll används albumin som en del av vätskebehandling om patienten inte svarar tillräckligt på initial kristalloidresuscitering. Vanligtvis ges då Albumin 200 g/L (= 20%) 100 ml IV, med eventuellt en upprepad dos vid fortsatt hypotoni.
Vid akut livshotande hypotension eller peri-arrest-situationer kan push dose pressors – små stötdoser av blodtryckshöjande läkemedel – användas som en kortsiktig åtgärd i väntan på vasopressorinfusion. Både noradrenalin och adrenalin kan användas som push dose pressors, men den sistnämnda är generellt sett mer tillgänglig på svenska akutmottagningar jämfört med noradrenalin som används desto mer på intensivvårdsavdelningar.
Adrenalin är ett mycket potent läkemedel som kan orsaka skada om det felordineras, och ska därmed hanteras med stor noggrannhet. Som push dose pressor ska adrenalin ges ”dubbelutspätt”, vilket bereds enligt följande:
Det finns flera typer av vasopressorer, och valet av läkemedel styrs av vilken typ av chock patienten har. Noradrenalin är den mest använda vasopressorn vid cirkulationssvikt. Dess huvudsakliga effekt är aktivering av blodkärlens α-receptorer, vilket leder till vasokonstriktion. Det viktigaste användningsområdet är sannolikt distributiva chocktillstånd med kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling – en kategori där septisk chock är överrepresenterat. Noradrenalin är också ofta förstahandsval vid odifferentierad chock.
Noradrenalin ges om möjligt via central infart, men kan vid behov påbörjas perifert med noggrann övervakning tills central infart etablerats. Startdos är vanligen 0,05 µg/kg/min och titreras därefter mot målblodtryck.
Vid kardiogen chock används ofta dobutamin, antingen som ensam vasopressor eller i kombination med noradrenalin, på grund av dess positiva inotropa effekt. Mer information om vasopressorer finns att läsa på Narkosguiden (svenskt kunskapsstöd) och EMCrit (amerikanskt kunskapsstöd) [3, 4].
Ofta utgörs behandlingen enbart av vätska under den initiala utredningen, men patienter i hotande cirkulationskollaps behöver behandlas mer aggressivt med parallella läkemedel.
DIAGNOSTIK
Beroende på vilka symptom och vilka diagnostiska fynd som identifieras kan typ av chock och diagnos ställas bara med hjälp av anamnes och status. En vattendelare är om patienten är varm perifert och har ett brett pulstryck, vilket tyder på distributiv chock. Ytterligare fynd kan stärka misstanken så som feber och petekier (sepsis) eller urtikaria (anafylaxi). Kalla extremiteter tillsammans med halsvenstas inger misstanke om obstruktiv- eller kardiogen chock. Långt gången chock kan dock vara svårare att diagnosticera kliniskt eftersom det då ofta ses en blandbild av flera chocktyper.
Det är värt att nämna neurogen chock separat eftersom det har en rätt atypisk presentation [6]. Neurogen chock räknas till distributiva chocktillstånd och uppstår framför allt vid ryggtrauma eller vid tumörbörda i ryggraden ovanför T6 nivå. Skadan stänger av sympatisk innervering till hjärta och kärl, vilket innebär att parasympatisk innervering från vagusnerven fortgår helt ohämmat. Det resulterar i en hypotoni som inte besvaras med takykardi, utan patienten har en normal eller låg hjärtfrekvens. Patienten är ofta varm perifert till följd av vasodilatation.
Vid diagnostisk osäkerhet kan en riktad ultraljudsundersökning vara helt vägledande. RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) är ett ultraljudsprotokoll för diagnosticering av odifferentierad chock, och beskrivs bra här. I tabell 3 sammanfattas typiska status- och ultraljudsfynd vid de olika huvudtyperna av chock [7].
DIAGNOSRIKTAD BEHANDLING
Ett antal diagnoser som orsakar chock kan – och ska – behandlas redan på akutrummet med riktade åtgärder. Andra tillstånd kräver insatser på operation eller av annan interventionist. I vissa fall dröjer det dessutom innan behandlingseffekt inträder, och patienten är då helt beroende av stabiliserande läkemedel under tiden.
Mycket kan göras i ett välutrustat akutrum, men inte allt. Det är viktigt att känna till lokala resurser och begränsningar. Exempel på möjliga åtgärder på akutrummet inkluderar:
Inga ingrepp ska utföras utan rätt kompetens, men det finns inte alltid tid att vänta på bäst kompetens. Tillräcklig kompetens får ibland vara tillräckligt bra!
FORTSATT VÅRD
Efter stabiliserande åtgärder på akutrummet behöver patienten föras vidare till nästa vårdnivå för fortsatt stabilisering eller defitinitiv behandling. Larmteamets huvudsakligen uppgift i det här skeendet är att transportera patienten till nästa instans på ett säkert sätt och ta höjd för eventuella komplikationer längs vägen. Destination beror på bakomliggande orsak till chocken. Exempel på möjliga åtgärder inkluderar:
Utan några siffror att luta mig mot vågar jag ändå påstå att septisk chock är överrepresenterat, och de flesta av dessa patienter hamnar på IVA eller IMA för fortsatt behandling med vasopressorstöd.
REFERENSER
[1] Läkemedelsboken. Chock – Behandling. Chock | Läkemedelsboken [2025-09-06]
[2] Life in The Fast Lane. Trendelenburg position for the Hypotensive patient. https://litfl.com/trendelenburg-position-for-the-hypotensive-patient/ [2025-08-15]
[3] EMCrit. Shock & vasoactive medications. https://emcrit.org/ibcc/shock/ [2025-10-11]
[4] Narkosguiden. Cirkulationssvikt och inotropa läkemedel. https://narkosguiden.se/kapitel/cirkulationssvikt-och-inotropa-lakemedel/ [2025-10-11]
[5] emDocs. Push-Dose Vasopressors: An Update for 2019. https://www.emdocs.net/push-dose-vasopressors-an-update-for-2019/ [2025-08-15]
[6] EMCrit Project. Traumatic Spinal Cord Injury (SCI). https://emcrit.org/ibcc/sci/#neurogenic_shock [2025-08-15]
[7] OnePagers. Undifferentiated Shock. Undifferentiated Shock — ICU One Pager [2025-08-17]